Сообщение о срабатывании установки
пожарной автоматики или ее отключении
______________________________________
(направляется в соответствующий
______________________________________
территориальный орган Государственного
______________________________________
пожарного надзора)
1. Наименование предприятия и его адрес _______________________________
_______________________________________________________________________
2. Ведомственная принадлежность _______________________________________
3. Дата срабатывания или отключения ___________________________________
4. Характеристика защищаемого помещения _______________________________
_______________________________________________________________________
5. Причина срабатывания или отключения ________________________________
6. Тип приемной станции или установки пожаротушения ___________________
_______________________________________________________________________
(для установок сигнализации указать тип извещателей,
_______________________________________________________________________
а для установок пожаротушения - тип пуска)
7. Количество сработавших извещателей, оросителей _____________________
8. Результат обнаружения и тушения пожара _____________________________
площадь пожара ________________________________________________________
9. Ориентировочный ущерб от пожара, руб. ______________________________
10. Спасение материальных ценностей на сумму, руб. ____________________
11. Причина отказа установки сигнализации или установки пожаротушения
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, подпись должностного лица)
"__" _________ 19__ г.