Приложение 3. к п. 10 Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников органов внутренних дел, погибших при выполнении служебных обязанностей, и сотрудниками, ставшими инвалидами вследствие увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, полученных при выполнении служебных обязанностей
Приложение N 3
к п. 10 Инструкции
по организации социальной
работы с членами семей
сотрудников органов внутренних
дел, погибших при выполнении
служебных обязанностей,
и сотрудниками, ставшими
инвалидами вследствие увечий
(ранений, травм, контузий),
заболеваний, полученных
при выполнении служебных
обязанностей
СПРАВКА
об организации социальной работы с членами семей погибших
сотрудников и сотрудниками, пострадавшими при выполнении
служебных обязанностей
__________________________________________________________________
(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели
или получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
Погибшие
|
N п/п
|
Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер
|
Ф.И.О., год рождения
|
Адрес проживания семьи погибшего
|
Состав семьи <1>
|
Сведения об оказании помощи семье
|
Примечание
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Пострадавшие
|
N п/п
|
Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер
|
Ф.И.О., год рождения
|
Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации
|
Уточненный диагноз, состояние здоровья, сведения о проведенных операциях (лечении)
|
Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
__________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия
__________________________________________________________________
руководителя (начальника) органа, организации,
__________________________________________________________________
подразделения МВД России)
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.