Приложение 2. РФ/БГ 2
Исх. N ____ от "__" _______ 20__ г.
"___________________________________"
("Назначение по Договору",
"Пересмотр по Договору" или
"Предварительный расчет по Договору")
ФОРМУЛЯР
о назначении (пересмотре) пенсии
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
2. I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящий
формуляр:
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
_______________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования:
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________; личный
N иностранца: _____________________; служебный N: _____________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
(нужное подчеркнуть)
заявления: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
(нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
работает с: ___________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения)
Состояние трудоспособности: трудоспособен/ограниченно трудоспособен/
(нужное подчеркнуть)
нетрудоспособен
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности/процент трайно намалена работоспособност: _________
дата установления инвалидности: _______________________________________
срок, на который установлена инвалидность: ____________________________
причина установления инвалидности: ____________________________________
_______________________________________________________________________
IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) застрахованного лица
|
N п/п
|
Родство
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Адрес проживания
|
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N
|
Состояние трудоспособности (трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина
|
Срок, на который установлено иждивенство
|
V. Сведения об умершем кормильце
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти ______________
Причина смерти: _______________________________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи: _________
_______________________________________________________________________
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: _________________________;
личный N лица, не являющегося гражданином: _______; служебный N: ______
Адрес места жительства на дату смерти: ________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации/Республики
(нужное подчеркнуть)
Болгария:
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца __________
(количе-
ство)
|
N п/п
|
Родство
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Адрес проживания
|
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N
|
Состояние трудоспособности (трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина
|
Срок, на который установлено иждивенство/повторен брак от
|
VI. Реализация пенсионных прав
Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии: _______________
Основание назначения (пересмотра) пенсии: _____________________________
(указываются части статей
и статьи Договора)
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘
досрочная пенсия)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ......................
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.
VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства
Вид установленной пенсии: _____________________________________________
Размер установленной пенсии: __________________________________________
Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
Дата прекращения выплаты пенсии: ______________________________________
Причина прекращения выплаты пенсии: ___________________________________
VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии: ___________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
IX. Прилагаемые документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Имена на длъжностното лице
МП
Место печати
--------------------------------
<*> Полученная а рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.