Приложение 3.
Формуляр о сведениях медицинского обследования
Meditsiinilse labivaatluse toendi vorm
Основание: Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о
сотрудничестве в области пенсионного обеспечения
от 14.07.2011.
Alus: Vene Foderatsiooni ja Eesti Vabariigi vaheline pensionikindlustust
kasitlev koostooleping 14.07.2011.
1.1. Учреждение, которому адресованы данные/Asutus, kellele teatis
esitatakse
1.1.1. Название/Nimetus: ________________________________________________
1.1.2. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.2. Личные данные обследуемого лица/Uuritava isiklikud andmed
1.2.1. Фамилия/Perekonnanimi: ___________________________________________
1.2.2. Имя/Eesnimi: _____________________________________________________
1.2.3. Дата рождения/Sunniaeg _________________ Пол/Sugu: _______________
гражданство/kodakondsus: ___________ персональный код/isikukood: ________
1.2.4. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.2.5. Последняя должность/viimane ametikoht: ___________________________
1.2.6. Личный код/isikukood/N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования/kohustusliku pensionikindlustuse number ___________
1.2.7. Дата обращения за установлением инвалидности: ____________________
1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные/Teatise taitnud arsti
andmed
Фамилия/Perekonnanimi _____________________ Имя/Eesnimi: ________________
Адрес/Aadress: __________________________________________________________
Специализация врача/Arsti eriala ________________________________________
1.4. Учреждение, которое запросило обследование/Labivaatuse tellinud
asutuse andmed
1.4.1. Название/Nimetus _________________________________________________
1.4.2. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.4.3. Печать/Pitsat: ________________ 1.4.4. Дата/Kuupaev: _____________
1.4.5. Подпись/Allkiri ___________
Фамилия, имя (обследуемого)/(Labivaadatava) Perekonnanimi, eesnimi ______
Дата/Kuupaev: _____________
2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра/Otsuse on
isikliku labivaatuse pohjal teinud: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Дата/Kuupaev: _____________
2.2. Медицинское заключение составил/Otsuse aluseks olnud
meditsiiniteatise koostas: ________________________________________________
___________________________________________________________ подпись/allkiri
Дата/Kuupaev: _____________
3. История болезни пациента/Patsiendi anamnees
3.1. Медицинская история болезни/Meditsiiniline anamnees:
3.2. Основные жалобы в настоящее время/Praegused pohikaebused
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время/Praegune raviarst
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время/Praegune ravi
3.4. Социальная и трудовая история/Sotsiaalne ja toohoive anamnees
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?/Kas kindlustaja
jatkab tootamist?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ да/jah │ │ нет/ei │ │ количество рабочих часов/tootundide arv.
└─┘ └─┘ └─┘
Место работы в настоящее время/Tegelik tookoht:
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание//Tooonnetused/
kutsehaigused:
3.4.3. Последняя должность/Viimane ametikoht
┌─┐
3.4.4. Период нетрудоспособности/Toovoimetuse periood │ │ с/alates
└─┘
┌─┐
Работа прекращена/Too katkestanud │ │ с/alates
└─┘
4. Результаты/Labivaatuse tulemused:
4.1. Общее состояние/Uldseisund
Рост/Pikkus Bec/Kaal
Bec/Toitumus:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ нормальный/ │ │ повышенный/ │ │ пониженный/
└─┘ normaalne, └─┘ ulekaaluline └─┘ alakaaluline
Слизистая/limaskestad:
Кожа/nahk:
Психическое состояние/vaimne seisund:
Замечания/markused
4.2. Голова/pea:
4.2.1. Зрение/nagemine:
4.2.2. Слух/kuulmine:
4.2.3.Другие органы чувств/muud meeleelundid:
4.3. Горло/kael:
4.3.1. Щитовидная железа/kilpnaare:
4.3.2. Лимфоузлы/lumfisolmed:
4.3.3. Другие наблюдения/teised tahelepanekud:
4.4. Органы дыхания/hingamiselundid:
4.5. Система кровообращения/Vereringeelundkond
4.5.1. Сердце/suda
4.5.2. Пульс/pulss
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии)/Vererohk (puhkeolekus)
4.5.4. Давление (повторное измерение)/Vererohk (teine mootmistulemus):
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды/Perifeersed veresooned:
4.5.6. Отек/Tursed
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии)/EKG (puhkeolekus):
4.6. Брюшная полость/Koht
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы/Seedeelundkond ja
sellega seotud kohuoone organid
4.6.2. Печень/Maks
4.6.3. Селезенка/Porn
4.6.4. Эндокринная система/Endokriinsusteem
4.7. Мочеполовая система/Urogenitaalsusteem:
4. Обследование опорно-двигательной системы
(нейтрально-нулевым методом)/Liikumissusteemi hindamine
(neutral-null meetodil)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики Markida ainult patoloogilised leiud voi
normileiud, mis vajavad dokumenteerimist
Позвоночник/Lulisammas
Рисунки (не приводятся)
L 90 - 0 - 90 L 40 - 0 - 90 L L L L
K K K K
Тазобедренный Коленный Пяточный
сустав сустав сустав
Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок
(не (не (не (не (не
приводится) приводится) приводится) приводится) приводится)
L L L L L
K K K K K
L K L K
Рисунок Рисунок
(не приводится) (не приводится)
4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать
таблицу)/Liikumiselundite susteem (kasutage vajadusel tabelit)
4.8.1. Позвоночник/Lulisammas
4.8.2. Руки/Kaed:
4.8.3. Ноги/Jalad:
4.9. Состояние лимфоузлов/Lumfisolmede leid:
4.10. Неврологическое состояние/Neuroloogiline leid:
Движение (мышечный тонус)/Liikumine (lihastoonus):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ норма/ │ │ негибкие/jaik │ │ увеличен/ │ │ слабый/nork
└─┘ isearasusteta └─┘ └─┘ aeglustunud └─┘
Ходьба /Konnak:
┌─┐ ┌─┐
│ │ норма/isearasusteta │ │ тяжелая/kohmakas
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ повреждена правая сторона/parem pool norgenenud
└─┘
┌─┐
│ │ повреждена левая сторона/vasak pool norgenenud
└─┘
Рефлексы/Refleksid:
4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения/Psuhhoautonoomsed sumptomid voi psuhholoogilise paritoluga
kehalised sumptomid
4.12. Другие (аллергия и т.п.)/Muud (Allergiad jms):
5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)/Funktsiooni ja
muud uuringud (uuringud)
5.1. Деятельность легких/Kopsu funktsioon:
5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой)/Sudame funktsioon/
koormus EKG:
5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов/Doppler
ultraheliuuring (suda ja veresooned)
5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена)/Piltdiagnostika
(palun lisage uuringu kuupaev)
5.4.1. Последнее исследование рентгена/Rontgenuuringu leid praegu
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена/Varasem leid/mujal tehtud
rontgenuuringud
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.)/Ultraheli (kohupiirkonna
jne)
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования/MRI jt
eriuuringud
5.5. Лабораторные исследования/Laborianaluuside tulemused:
5.6. Другие исследования/Muud uuringud:
6. Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно)/Lisaleht muude eriuuringute
tulemusteks taita ainult juhul, kui on asjakohane):
7. Диагноз/Diagnoos:
┌───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘
8. Заключение/Kokkuvote:
Течение болезни/Haiguskaik:
Ущерб здоровью/Tervisekahjustus:
Функциональные недостатки/Funktsioonipiirangud:
Ограничение трудоспособности/Toovoime piirangud:
Сравнительно с предыдущими данными от/Vordlus varasema teatisega
(kuupaevaga)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение/ │ │ ухудшение/ │ │ без изменения/
└─┘ paranenud └─┘ halvenenud └─┘ muutusteta
9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу/Kindlustatu
on endiselt voimeline tegema jargmist tood:
┌─┐
Тяжелую/Rasket │ │
└─┘
┌─┐
Средней тяжести/Keskmist │ │
└─┘
┌─┐
Легкую/Kerget │ │
└─┘
10. Необходимо учитывать следующие ограничения/Arvestada tuleb jargnevalt
toodud piirangutega:
Работа не может быть связана с/Tood tohib teha ainult tingimustes, kus
puudub:
┌─┐ ┌─┐
Влажностью/Niiskus │ │ Холодом/Kulm │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Жарой/Kuumus │ │ Шумом/Mura │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Табачным дымом, газом, паром/suits, gaas, │ │ Ночной работой/ │ │
aur └─┘ Oovahetus └─┘
┌─┐ ┌─┐
Постоянным перемещением/Vahetustega │ │ Работой на высоте/ │ │
└─┘ Kukkumisoht └─┘
┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей/Sageda kummardamisega │ │
└─┘
┌─┐
Поднятием по лестницам/Liikumine kaldteel, ronimine treppidel │ │
└─┘
Работу можно осуществлять только в следующих условиях/Tood voib teha
ainult alltoodud tingimustel:
┌─┐
Только в положении сидя/Ainult istuvas asendis │ │
└─┘
┌─┐
С доп. перерывами/Ainult taiendavate puhkepausidega │ │
└─┘
┌─┐
В помещении/Ainult siseruumides │ │
└─┘
количество и продолжительность перерывов/(lisaks tavalistele
puhkepausidele) puhkepauside arv ja kestus
┌─┐
Подвижная работа/Eri kehaasendites tootamine │ │
└─┘
┌─┐
Без установления рабочего времени/Too ainult olulise ajalise surveta │ │
└─┘
┌─┐
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием/ │ │
Too, kus vahelduvalt saab istuda, liikuda, seista └─┘
Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п./Toovoime on
vahenenud, sest kindlustatu saab oma kasi/meeleelundeid jne kasutada vaid
piiratud ulatuses
Есть аллергия/on allergiline
11. Дополнительные вопросы/Lisakusimused
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?/
Kas kindlustatu tohib kasutada toos kuvarit?
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину/Kui vastus on 'Ei', palun
tapsustage pohjus:
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без
посторонней помощи на рабочем месте?/Kas kindlustatu saab tootada oma
tookohas ilma korvalabita?
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину/Kui vastus on 'Ei', palun
tapsustage pohjus:
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без
посторонней помощи дома?/Kas kindlustatu saab tootada oma kodus ilma
teise kovalabita?
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину/Kui vastus on 'Ei', palun
tapsustage pohjus:
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?/Kas kindlustatu saab tootada taistooajaga oma
endises ametis
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени)/Kui vastus on 'Ei', palun tapsustage maksimaalne
tooaeg (tootundide arvuna voi protsentuaalselt paevas).
11.5. Может ли работать в облегченных условиях?/Kas isik on voimeline
tegema tood, kui seda on kohandatud vastavalt terviseseisundile?
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Если да, указать эти условия/Kui vastus on 'Jah', palun tooge kohandatud
too naiteid:
11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день/Kas
isik on voimeline tegema kohandatud tood taistooajaga?
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени
(количество часов или % рабочего времени)/Kui vastus on 'ei', palun
tapsustage maksimaalne tooaeg (tootundide arvuna voi protsentuaalselt
paevas)
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства/Toovoimetus eelmise tookoha suhtes on
vastavalt elukohariigi seadustele.
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью/taielik │ │ частично/osaline
└─┘ └─┘
Указать группу/Naidata invaliidsusgrupp
11.8. Срок, на который установлена инвалидность/Toovoimetuse kestus
(a) пожизненно с/elugaegselt alates
(b) на период с/perioodil alates по/kuni
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья/Kas on voimalik
terviseseisundi paranemine?
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Нет возможности ответить/Ei ole voimalik vastata
Если да, указать необходимые мероприятия/Kui vastus on "jah", naidat ara
tegevused:
11.10. Возможно восстановить трудоспособность/Kas toovoimet on voimalik
parandada jargmiste abivahenditega
медицинскими упражнениями/meditsiiniline noustamine
профессиональным обучением/kutsealane noustamine
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Нет возможности ответить/Ei ole voimalik vastata
Если да, указать необходимые мероприятия/Kui vastus on "jah", naidata ara
tegevused:
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?/Kas tulevikus on vaja
labivaatust korrata?
┌─┐ ┌─┐
Да/Jah │ │ Нет/Ei │ │
└─┘ └─┘
Если да, указать дату/Kui vastus on 'jah', palun tapsustage ajaliselt:
_________________________________________________________________________
Подпись врача/Arsti allkiri Печать/Pitsat