Приложение 1.
___________ N ___________
На N ______ от___________
ФОРМУЛЯР об обращении за пенсией
Pensioniavalduse labivaatamise VORM
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ Основание: │ ┌─┐ │ │Договор между Российской Федерацией│ │ │ "Назначение по договору"/ │ │и Эстонской Республикой о │ └─┘ "Maaramine vastavalt lepingule" │ │сотрудничестве в области │ │ │пенсионного обеспечения от │ ┌─┐ "Пересмотр по договору"/ │ │14.07.2011 │ │ │ "Ulevaatamine vastavalt │ │ Alus: Venemaa Foderatsiooni ja │ └─┘ lepingule" │ │Eesti Vabariigi vaheline │ │ │pensionikindlustust kasitlev │ ┌─┐ "Предварительный расчет по │ │koostooleping 14.07.2011 │ │ │ договору"/"Esialgne arvestus │ │ │ └─┘ vastavalt lepingule" │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ "Перерасчет пенсии"/ │ │ │ └─┘ "Pensioniumberarvutamine" │ │ │ │ │ │ ┌─┐ "Перевод на другой вид пенсии"/ │ │ │ │ │ "Pensioni uleviimine uhelt │ │ │ └─┘ liigilt teisele" │ │ │ │ │ │ ┌─┐ "Перевод назначенной пенсии"/ │ │ │ │ │ "Maaratud pensioni ulekandmine" │ │ │ └─┘ │ └───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего формуляр/
Kaesoleva vormi taitnud padeva asutuse nimetus: ___________________________
Его адрес/Asutuse aadress: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован
формуляр/Padeva asutuse nimetus, kellele vorm on adresseeritud: ___________
Его адрес/Asutuse aadress: ______________________________________________
III. Сведения о лице, претендующем на установление пенсии/Andmed
kindlustatud isiku kohta:
Фамилия, имя, отчество/Perekonna-, ees-ja isanimi: ___________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год)/Sunniaeg (kuupaev, kuu, aasta): ______
Гражданство/Kodakondsus: ________________________________________________
Пол/Sugu: _______________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Isikut toendava
dokumendi nimetus: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Isikut toendava dokumendi
rekvisiidid:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/number, seeria,
kellepoolt valjastatud, valjastamise kuupaev, kehtivuse aeg)
Период действия временного разрешения на проживание/Ajutise elamisloa
kehtivuse aeg: с/alates ______________ по/kuni __________________
Личный код/N страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования/Isikukood/kohustusliku pensionikindlustuse tunnistuse nr:
_____________________________/___________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного)/Elukoha aadress
(alaline/ajutine):
на дату подачи заявления/avalduse esitamise paeval: _____________________
_________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
телефон, e-mail/tanav, maja ja korteri nr, asustatud punkt,
postiindeks, telefon, e-mail)
до выезда из Российской Федерации/Эстонской Республики/enne valjasoitu
Vene Foderatsioonist/Eesti Vabariigist: ___________________________________
(улица, номер дома и квартиры,
населенный пункт/tanav, maja ja
korteri nr, asustatud punkt)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
работает/Andmed tasustatava too kohta: tootab/ei toota
(нужное подчеркнуть/vaja alla joonida)
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)/
Tehtava too liik (kui poordumise paeval tootab): __________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об инвалидности/invaliidsuse-toovoimetuse seisund:
группа инвалидности/invaliidsus grupp: __________________________________
дата установления инвалидности/invaliidsuse-toovoimetuse maaramise
kuupaev: __________________________________________________________________
срок, на который установлена инвалидность/tahtaeg, milleni
invaliidsus-toovoimetus on maaratud:
_________________________________________________________________________
причина установления инвалидности/invaliidsuse-toovoimetuse maaramise
pohjus: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) лица, претендующего на
установление пенсии/умершего кормильца/Andmed toitja ulalpeetavate
perekonnaliikmete kohta, kes taotlevad pensioni:
┌────┬────────┬───────────┬─────────┬───────┬─────────────┬────────────┬──────────┐ │ N │Родство/│ Фамилия, │ Дата │Адрес │N страхового │ Наличие │Срок, на │ │п/п/│Sugulu- │ имя, │рождения/│прожи- │свидетельства│группы инва-│который │ │Jrk │saste │ отчество/ │Sunniaeg │вания/ │обязательного│лидности, │установле-│ │ nr │ │Perekonna-,│ │Elukoha│пенсионного │причина и │но ижди- │ │ │ │ ees-ja │ │aadress│страхования/ │срок уста- │венство/ │ │ │ │ isanimi │ │ │личный код/ │новления ин-│Tahtaeg, │ │ │ │ │ │ │Kohustusliku │валидности/ │milleni │ │ │ │ │ │ │pensionikind-│Maaratud in-│ulalpida- │ │ │ │ │ │ │lustuse tun- │valiidsuse │mine on │ │ │ │ │ │ │nistuse nr/ │grupp- │maaratud │ │ │ │ │ │ │isikukoods │toovoimetus,│ │ │ │ │ │ │ │ │selle pohjus│ │ │ │ │ │ │ │ │ja tahtaeg │ │ ├────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼─────────────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼─────────────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼─────────────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴───────────┴─────────┴───────┴─────────────┴────────────┴──────────┘
V. Сведения об умершем кормильце/Andmed surnud toitja kohta
Фамилия, имя, отчество/Perekonna-, ees-ja isanimi: ______________________
Дата рождения (число, месяц, год)/Sunniaeg (kuupaev, kuu, aasta): _______
Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти/Surma kuupaev
(kuupaev, kuu, aasta) ja vanus surma kuupaeval: ___________________________
Причина смерти/Surma pohjus: ____________________________________________
Гражданство/Kodakondsus: ________________________________________________
Пол/Sugu: _______________________________________________________________
Свидетельство о смерти/Surmatunnistus: __________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи/number, seeria, kelle poolt
valja antud, valjaandmise kuupaev)
Личный код/N страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования/Isikukood/kohustusliku pensionikindlustuse tunnistuse nr:
_____________________________/___________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) кормильца/Toitja elukoha
aadress (alaline/ajutine): на дату смерти/surma kuupaeval: ________________
_________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт/tanav,
maja ja korteri number, asustatud punkt)
до выезда из Российской Федерации/Эстонской Республики/elukoha aadress
enne valjasoitu Vene Foderatsioonist/Eesti Vabariigist: ___________________
_________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт/tanav,
maja ja korteri number, asustatud punkt)
VI. Реализация пенсионных прав/Pensionioiguste realiseerimine
Дата подачи заявления об установлении пенсии/Pensioni maaramise kuupaev:
_________________________________________________________________________
Основание установления пенсии/Pensioni maaramise alus: __________________
_________________________________________________________________________
(указываются части статей и статьи договора/Koostoolepingu
paragrahvide ja paragrahvipunktide naitamisega)
Вид пенсии (нужное отметить)/Pensioni liik (vajalik markida):
┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости/vanaduspension │ │ на общих условиях/uldistel alustel
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ на льготных условиях/досрочная пенсия/sooduspension/ennetahtaegne
└─┘
pension
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliidsus-toovoimetuspension
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/toitjakaotuspension
└─┘
┌─┐
│ │..........................
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
договаривающихся сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен/
Avaldajat on teavitad vastutusest oigete andmete esitamisel ning
kohustusest oigeaegselt teatada Lepingupoolte padevasse asutusesse
olukorrast, mis toob kaasa pensioni suuruse muutumise ja pensioni
valjamakse lopetamise.
VII. Была ли установлена лицу пенсия до вступления договора в силу/Kas
isikule on maaratud pension enne Lepingu joustumist:
┌─┐
Не устанавливалась/ei ole maaratud: │ │
└─┘
┌─┐
Установлена/on maaratud: │ │ Российской Федерацией/
└─┘ Vene Foderatsiooni
┌─┐
│ │ Эстонской Республикой/
└─┘ Eesti Vabariigi
VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица/Lisainformatsioon, mis mojutab
(voib mojutada) kindlustatud isiku pensionikindlustust:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IX. Прилагаемые документы/Lisadokumendid:
┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │N п/п/│ Наименование документа/Dokumendi nimetus │Количество │ │Jrk nr│ │ листов/ │ │ │ │ Lehtede │ │ │ │ arv │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
Руководитель компетентного учреждения договаривающейся стороны/Lepingupoole padeva asutuse volitatud esindaja ____________________ ____________________________________________________ (подпись/ allkiri) (расшифровка подписи/allakirjutaja nimi loetavalt) МП/Р.К.
--------------------------------
<*> Полученная в рамках договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Lepingu raamides saadav informatsioon on konfidentsiaalne, kasutatakse ainult Lepingu taitmise eesmargil ning ei edastata kolmandatele isikutele.