МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 14 марта 1995 г. N 60
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ
ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ НА ОСНОВЕ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ НОРМАТИВОВ
В целях совершенствования охраны и укрепления здоровья детей, улучшения качества и эффективности проведения профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов приказываю:
1. Утвердить "Инструкцию по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов" (далее - Инструкция).
2. Руководителям территориальных органов управления здравоохранением:
2.1. Разработать и утвердить территориальные целевые программы профилактической помощи детям дошкольного и школьного возрастов.
2.2. Внедрить Инструкцию в деятельность учреждений здравоохранения, размножить в необходимом количестве, обеспечить все лечебно-профилактические учреждения.
2.3. При лицензировании учреждений здравоохранения определить объем медико-экономических нормативов, выполняемый на каждом уровне оказания медицинской помощи (детская поликлиника, ЦРБ, ФАП и др.). Обеспечить профилактические осмотры в полном объеме каждому ребенку за счет выездных и др. организационных форм работы.
3. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Д.И. Зелинская), Управлению медицинской статистики (Э.И. Погорелова) разработать автоматизированные рабочие места для медицинских работников по оказанию профилактической помощи детям дошкольного и школьного возрастов (1995 - 1996 гг.).
4. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Д.И. Зелинская) провести методические семинары - совещания для врачей территорий РФ по работе с Инструкцией (1995 г., IV кв.).
5. Информацию о ходе выполнения Приказа представить в Управление охраны здоровья матери и ребенка к 01.02.96.
Контроль за выполнением Приказа возложить на начальника Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И. Зелинскую.
Заместитель Министра
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ
ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ НА ОСНОВЕ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ НОРМАТИВОВ
Авторы: к.м.н. Н.А. Ананьева, к.м.н. Н.М. Бондаренко, к.м.н. Л.В. Веремкович, к.м.н. А.С. Зутлер, к.м.н. А.Ф. Крамерова, к.м.н. Л.Л. Рязанова, Н.П. Синякова, к.м.н. Г.П. Юрко, к.б.н. Ю.А. Ямпольская, канд. экон. наук Л.Л. Лунская, главный врач детской поликлиники N 21 г. Москвы М.Х. Штульберг.
Медико-экономические нормативы профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов разработаны в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и Министерства образования Российской Федерации от 30.06.92 N 186/272 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях".
Приложение 1
к Приказу Минздрава
Российской Федерации,
Министерства образования
Российской Федерации
от 30.06.92 N 186/272
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
┌──────────┬─────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────┐ │Переломные│Доврачебный этап │ Врачебно-педагогический этап │Специализированный│ │возрастные│(скрининг и лабо-├─────────────────┬────────────┤ этап │ │ периоды │раторное обследо-│ педиатр │ педагог, │ │ │ │вание) │ │ психолог │ │ ├──────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────────┤ │Перед пос-│Средний медработ-│Осмотр с анализом│Рекомендации│Невропатолог, │ │туплением │ник лечебно- │данных скрининг -│по режиму │окулист, отоларин-│ │в дошколь-│профилактического│теста и лабора- │адаптации в │голог, хирург- │ │ное учреж-│учреждения │торного обследо- │дошкольном │ортопед, стомато- │ │дение │ │вания. Распреде- │учреждении │лог, логопед │ │ │ │ление по группам │ │(с 3-х лет), по │ │ │ │здоровья │ │показаниям пси- │ │ │ │ │ │хиатр и другие │ │ │ │ │ │специалисты │ │ │ │ │ │ │ │За год до │Средний медработ-│Осмотр с анализом│Определение │Невропатолог, │ │поступле- │ник дошкольного │данных скрининг -│функциональ-│окулист, отоларин-│ │ния в │учреждения │теста и лабора- │ной готов- │голог, хирург- │ │школу │ │торного обследо- │ности к обу-│ортопед, стомато- │ │ │ │вания │чению в шко-│лог, по показаниям│ │ │ │ │ле │логопед, психиатр │ ├──────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────────┤ │ Медико-педагогическая коррекция │ ├──────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────┬──────────────────┤ │Перед пос-│Средний медработ-│Осмотр с анализом│Определение │Невропатолог, │ │туплением │ник дошкольного │данных скрининг -│функциональ-│окулист, отоларин-│ │в школу │учреждения │теста и лабора- │ной готов- │голог, хирург- │ │ │ │торного обследо- │ности к шко-│ортопед, стомато- │ │ │ │вания. Распреде- │ле │лог, по показаниям│ │ │ │ление на медицин-│ │психиатр, логопед │ │ │ │ские группы для │ │ │ │ │ │занятий физичес- │ │ │ │ │ │кой культурой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Конец пер-│Средний медработ-│Рекомендации для │Оценка адап-│ - " - │ │вого года │ник школы │оздоровления в │тации к обу-│ │ │обучения │ │летние каникулы │чению в шко-│ │ │ │ │ │ле, рекомен-│ │ │ │ │ │дации на ка-│ │ │ │ │ │никулы │ │ │ │ │ │ │ │ │Переход к │ - " - │Оценка нервно- │Оценка адап-│ - " - │ │предметно-│ │психического и │тации │и гинеколог │ │му обуче- │ │физического раз- │ │ │ │нию │ │вития, определе- │ │ │ │ │ │ние биологическо-│ │ │ │ │ │го возраста │ │ │ │ │ │ребенка и соот- │ │ │ │ │ │ветствие паспорт-│ │ │ │ │ │ному │ │ │ ├──────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────────┤ │ Профессиональная ориентация │ ├──────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────┬──────────────────┤ │Пубертат- │ - " - │Врачебно- │Педагог, │ - " - │ │ный пери- │ │профессиональная │психолог │ │ │од (14 - │ │консультация, │Врачебно- │ │ │15 лет) │ │передача сведений│профессио- │ │ │ │ │на юношей допри- │нальная │ │ │ │ │зывного возраста │консульта- │ │ │ │ │в военкоматы │ция │ │ │ │ │ │ │ │ │Перед │Средний медработ-│Врачебно- │Педагог, │Невропатолог, │ │окончанием│ник школы │профессиональная │психолог │окулист, отоларин-│ │образова- │ │консультация, │Врачебно- │голог, хирург- │ │тельного │ │передача сведений│профессио- │ортопед, стомато- │ │учреждения│ │на юношей допри- │нальная │лог, по показаниям│ │- 10 - 11 │ │зывного возраста │консульта- │психиатр, логопед │ │класс │ │в военкоматы │ция │и гинеколог │ │(16 - 17 │ │ │ │ │ │лет) │ │ │ │ │ └──────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────────┘
Примечание. В остальные возрастные периоды проводится скринирование всех детей средними медицинскими работниками, включая тестовую оценку физической подготовки и развития. Врачебные осмотры, в т.ч. специалистов, проводятся по показаниям;
скринирование проводится в соответствии с Методическими указаниями "Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов";
детям с выявленными отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий - в образовательном учреждении;
дети с хроническими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, наблюдаются в соответствии с действующими методическими рекомендациями.
Введение
Объективный мониторинг здоровья детей дошкольного и школьного возраста с разработкой адекватных программ, обеспечивающих его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой социальной проблемой.
Основным источником сведений о состоянии здоровья детского населения служат результаты обязательных медицинских осмотров в дошкольном возрасте, перед поступлением в школу, а также в период школьного обучения. Достоверность этой информации впрямую зависит от качества организации и содержания таких осмотров на всей территории страны. В этой связи, а также учитывая переход отечественного здравоохранения на принципы страховой медицины, разработаны нормативы профилактических осмотров дошкольников и школьников. Представленные ниже медико-экономические нормативы базируются на новом Положении о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения, утвержденном совместным Приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ от 30.06.92 N 186/272 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях" (Приложение N 1 к Приказу). Данным Положением стандартизованы сроки, структура, этапность, медико-социальные и психолого-педагогические задачи обязательных медицинских осмотров детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет <*>.
--------------------------------
<*> а) обязательных углубленных медицинских обследований на возрастном отрезке от 3-х до 17-ти лет - 7.
б) 3 обязательных этапа в профилактическом осмотре: доврачебный, педиатрический, специализированный.
в) организация осмотров на основе программы скрининг-тестов (тестирование выполняется на доврачебном этапе).
Нормативы содержат протоколы действий (перечни элементов обследования) и реестры диагностических процедур, необходимых при обследовании детей с разным уровнем здоровья в рамках профилактического осмотра на доврачебном, педиатрическом и специализированном его этапах. Затраты времени среднего медицинского работника, педиатра, врачей-специалистов на обследование ребенка в соответствии с нормативом определены хронометражем в специальном эксперименте по оценке реализуемости нормативов в условиях образовательного учреждения и территориальной детской поликлиники <*>.
--------------------------------
<*> Возможны различные модели организации профилактических осмотров:
Модель А - в условиях медицинского кабинета дошкольного учреждения, школы;
Модель Б - в условиях детской поликлиники;
Модель В (смешанный вариант) - доврачебный и педиатрический этапы осмотра (или только доврачебный) в условиях медицинского кабинета дошкольного учреждения, школы, специализированный (или педиатрический и специализированный) - в условиях поликлиники.
Выбор модели организации профилактических осмотров определяется конкретными условиями на местах: обеспеченностью медицинскими кадрами, в т.ч. врачами-специалистами, оснащенностью медицинских кабинетов образовательных учреждений, отдаленностью детских садов и школ от поликлиники, транспортом и т.д.
Принципы организации профилактических осмотров детей в условиях детской городской поликлиники при интегрированной форме медицинского обеспечения ("единый педиатр") даны в Приложении (см. Приложение 1).
Расчет себестоимости профилактических осмотров, с учетом возраста детей и программы обследования, также базируется на экспериментальных данных (глава VI).
Для обеспечения качественного выполнения осмотров в соответствии с нормативами в настоящий документ в виде "дополнительной информации" введены справочные материалы, позволяющие врачу правильно определить объем диагностических процедур, необходимых и достаточных при обследовании как здоровых, так и детей с отклонениями в состоянии здоровья (главы II, III, IV, V) <*>.
--------------------------------
<*> Учитывается характер патологии, наиболее часто диагностируемой у дошкольников и школьников.
Центральной фигурой в организации профилактических осмотров и их комплексной оценке является педиатр. Этим объясняется объем и характер справочных материалов, включенных в норматив педиатрического осмотра (главы II, V).
Медико-экономические нормативы профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов, при согласовании правовых норм, явятся основой государственных стандартов.
I. Доврачебный этап профилактического осмотра детей от 3-х
до 17 лет (Скрининг и лабораторное обследование)
ОСМОТР МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ (ФЕЛЬДШЕРОМ)
ПО СКРИНИНГ-ПРОГРАММЕ
┌───┬────────────────────────────────────────────┬───────────────┐ │ N │ Вид деятельности <*> │Затраты времени│ │п/п│ │на обследование│ │ │ │ 1 ребенка │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │1. │Суммирование результатов анкетного теста │1 мин. │ │ │ │ │ │2. │Определение роста и массы тела │1 мин. │ │ │ │ │ │3. │Оценка физического развития с помощью │20 сек. │ │ │таблицы │ │ │ │ │ │ │4. │Измерение АД с корректировкой цифр с │50 сек. │ │ │помощью специальной таблицы (у школьников) │ │ │ │ │ │ │5. │Плантография (получение отпечатка стоп, │1 мин. │ │ │оценка плантограммы) │ │ │ │ │ │ │6. │Определение остроты зрения │30 сек. │ │ │ │ │ │7. │Исследование тестом Малиновского │30 сек. │ │ │ │ │ │8. │Исследование бинокулярного зрения │10 сек. │ │ │ │ │ │9. │Исследование слуха с помощью шепотной речи │30 сек. │ │ │ │ │ │10.│Определение сахара и белка в моче │1 мин. │ │ │ │ │ │11.│Оформление документации тестового │2 мин. │ │ │обследования │ │ │ │ │ │ │12.│Вспомогательная работа (контроль за сбором │1 мин. 10 сек. │ │ │мочи, беседа с ребенком в процессе обследо- │ │ │ │вания и др.) │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │ │ │10 мин. │ └───┴────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<*> Объем исследований зависит от возраста детей (см. табл.).
ВОЗРАСТНАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА ПРОГРАММЫ
ДОВРАЧЕБНОГО ТЕСТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО
И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ
┌───────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Возраст│ Исследования │ │в годах├────┬─────┬─────┬───────────┬─────────────────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ан- │физи-│арте-│опорно- │ органа зрения: │орга-│опре-│опре-│ │ │кет-│чес- │риал.│двигатель- │ │на │деле-│деле-│ │ │ный │кого │дав- │ного аппа- │ │слу- │ние │ние │ │ │тест│раз- │ления│рата: │ │ха: │белка│глю- │ │ │ │вития│ ├─────┬─────┼─────┬─────┬─────┤шо- │в мо-│козы │ │ │ │ │ │опре-│опре-│опре-│опре-│опре-│пот- │че │в мо-│ │ │ │ │ │деле-│деле-│деле-│деле-│деле-│ная │ │че │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ние │ние │речь │ │ │ │ │ │ │ │осан-│стопы│ост- │пред-│бино-│ │ │ │ │ │ │ │ │ки │<*> │роты │мио- │кул. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │зре- │пии │зре- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<**> │ │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │3 <***>│ + │ + │ │+ │ + │ + │ │ │+ │ + │ + │ │ │ │ │ │или │ │ │ │ │ │ │ │ │4 │ │ + │ │+ │ │ │ │+ │ │ │ │ │5 <***>│ + │ + │ │+ │ + │ + │ │ │ │ + │ + │ │6 │ │ + │ │+ │ │ │+ │или │ │ │ │ │ │ │ │ │или │ │ │или │ │ │ │ │ │7 <***>│ + │ + │ + │+ │ + │ + │+ │ │+ │ + │ + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │или │ │ │ │8 │ │ + │ + │ │ │ │ │ │+ │ │ │ │9 │ │ + │ + │ │ + │ │ │+ │ │ + │ + │ │10<***>│ + │ + │ + │+ │ │ + │ │ │ │ │ │ │11 │ │ + │ + │ │ + │ │ │ │ │ + │ + │ │12 │ │ + │ + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │13 │ │ + │ + │ │ + │ + │ │ │ │ + │ + │ │14<***>│ + │ + │ + │+ │ │ │ │ │ │ │ │ │15 │ │ + │ + │ │ + │ │ │ │ │ + │ + │ │16 │ │ + │ + │ │ │ + │ │ │ │ │ │ │17<***>│ + │ + │ + │ │ + │ + │ │ │ │ + │ + │ └───────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
--------------------------------
<*> Детям с изменениями стопы, с ожирением различных степеней, со сколиозом - данное исследование проводится ежегодно.
<**> Детям "группы риска" данное исследование проводится ежегодно, так же, как и детям с миопией.
<***> Декретированные возрастные группы согласно Приложению N 1 к Приказу N 186/272 от 30.06.92 МЗ и МО РФ.
Дополнительная информация
Подробное описание каждого теста базовой скрининг-программы и принципов организации осмотров на основе скрининг-тестов содержится в методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской), М., 1993. Пособие утверждено Министерством здравоохранения РФ в 1992 г.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ ДОШКОЛЬНИКОВ
И ШКОЛЬНИКОВ
┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ Возраст │ Вид исследования <*> │ │ ├───────────┬──────┬─────────────┬─────────────┤ │ │клинический│общий │анализ кала │флюорография │ │ │анализ кро-│анализ│на яйца глис-│органов груд-│ │ │ви │мочи │тов │ной клетки │ ├─────────────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────────┤ │3 г. │ + │ + │ + │ │ │(перед поступле- │ │ │ │ │ │нием в дошкольное│ │ │ │ │ │учреждение) │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────────┤ │5 или 6 лет │ + │ + │ + │ │ │(за год до посту-│ │ │ │ │ │пления в школу) │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────────┤ │6 или 7 лет │ + │ + │ + │ │ │(перед поступле- │ │ │ │ │ │нием в школу) │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────────┤ │10 лет │ + │ + │ + │ │ │(5-ый класс - │ │ │ │ │ │переход на пред- │ │ │ │ │ │метное обучение) │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────────┤ │14 - 15 лет │ + │ + │ + │ + │ │(пубертатный │ │ │ │ │ │период) │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────────┤ │16 - 17 лет │ + │ + │ + │ + │ │(11 класс - │ │ │ │ │ │окончание школы) │ │ │ │ │ └─────────────────┴───────────┴──────┴─────────────┴─────────────┘
--------------------------------
<*> Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования - по показаниям.
II. Педиатрический этап профилактического осмотра детей
от 3-х до 17 лет
ОСМОТР ПЕДИАТРА
┌───┬───────────────────────┬───────┬────────────┬───────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затрата│Необходимые │Дополнительные │ │п/п│ │времени│обследования│обследования по│ │ │ │на об- │ │показаниям │ │ │ │следо- │ │ │ │ │ │вание 1│ │ │ │ │ │ребенка│ │ │ ├───┼───────────────────────┼───────┼────────────┼───────────────┤ │1. │Сбор анамнеза │1 мин. │Клинический │Копрологический│ │ │ │ │анализ кро- │анализ кала, │ │2. │Осмотр кожных покровов │30 сек.│ви, общий │анализ кала на │ │ │и волосистой части │ │анализ мочи.│дисбактериоз. │ │ │головы │ │Анализ кала │Анализ слизи из│ │ │ │ │на яйца гли-│зева и носа. │ │3. │Осмотр видимых слизис- │30 сек.│стов (аска- │Анализ мочи по │ │ │тых оболочек: │ │ридоз, энте-│Нечипоренко, │ │ │конъюктивы глаз, полос-│ │робиоз, про-│Аддис-Каковско-│ │ │ти рта, зева │ │стейшие). │му, по Зимниц- │ │ │ │ │Антропомет- │кому и др. │ │4. │Осмотр и пальпация │30 сек.│рия, измере-│ │ │ │области щитовидной │ │ние АД, час-│ │ │ │железы │ │тоты пульса,│ │ │ │ │ │дыхания │ │ │5. │Пальпация периферичес- │30 сек.│ │ │ │ │ких лимфоузлов: │ │ │ │ │ │подчелюстных, паховых, │ │ │ │ │ │подмышечных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │6. │Исследование органов │2 мин. │ │ │ │ │кровообращения (осмотр,│ │ │ │ │ │перкуссия, аускультация│ │ │ │ │ │сердца) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │7. │Исследование органов │2 мин. │ │ │ │ │дыхания (перкуссия и │ │ │ │ │ │аускультация легких) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │8. │Исследование органов │2 мин. │ │ │ │ │пищеварения (пальпация │ │ │ │ │ │органов брюшной полос- │ │ │ │ │ │ти, области правого │ │ │ │ │ │подреберья, печени, │ │ │ │ │ │эпигастральной облас- │ │ │ │ │ │ти, селезенки, правой │ │ │ │ │ │и левой подвздошной │ │ │ │ │ │областей, надлобковой │ │ │ │ │ │области) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │9. │Осмотр половых орга- │30 сек.│ │ │ │ │нов - внешний осмотр │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │10.│Осмотр грудных желез у │30 сек.│ │ │ │ │девочек │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │11.│Оформление первичной │5 мин. │ │ │ │ │медицинской документа- │ │ │ │ │ │ции по данным осмотра │ │ │ │ │ │ ├───────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │15 мин.│ │ │ └───┴───────────────────────┴───────┴────────────┴───────────────┘
Осмотр ротовой полости и зева следует проводить при помощи шпателя и с произнесением ребенком гласной "А". Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин.
Различают 3 степени гипертрофии миндалин:
I степень - миндалины заполняют латеральную треть пространства между небными дужками и маленьким язычком (норма).
II степень - миндалины заполняют 2/3 этого пространства.
III степень - миндалины соприкасаются между собой.
При осмотре необходимо пальпировать подчелюстные, передние и задние шейные, заушные лимфоузлы. Обращается также внимание на голосовую функцию - звучность голоса. Осматриваются слуховые проходы (наличие выделений).
Исследование органов кровообращения начинают с определения частоты сердечных сокращений, наполнения пульса, ритма, напряжения. Перкуссией и пальпацией определяются границы сердца, верхушечный и сердечный толчок. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой. Устанавливают характер шумов, локализацию оптимальной слышимости.
Оценка результатов ортостатической пробы: учащение пульса за 1 минуту менее 16 - хороший результат, от 16 до 20 - средний, более 20 - ниже среднего результат.
Оценка результатов пробы с 20 приседаниями за 30 секунд: время восстановления пульса к исходному уровню: менее 3-х минут - хороший результат, от 3-х до 4-х минут - средний, более 4-х минут - ниже среднего результат.
В процессе исследования органов пищеварения выясняют состояние аппетита, характер стула, наличие и характер болей в животе, связь их с приемом пищи (до или после еды) и наличием диспептических явлений (тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги).
Осмотр начинают с полости рта: отмечают состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени).
Пальпаторно определяют состояние (напряжение) мышц живота, наличие и локализацию болевых точек (эпигастральная и пилородуоденальной областей, точка желчного пузыря в правом подреберье, левое подреберье, область сигмы).
Устанавливают размеры печени и селезенки, их консистенцию, чувствительность, симптомы раздражения желчного пузыря (Ортнера, Мюсси, Менделя) для сравнения проверяются с обеих сторон.
При оценке состояния мочевыделительной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний и ангин, бессимптомных повышений температуры, отягощенной наследственности по почечной патологии, в том числе при беременности у матери.
Уточняют жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержание мочи, боли в животе и пояснице.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (бледность), отеки, повышение АД, наличие вагинитов у девочек, положительный симптом Пастернацкого, изменения в анализах мочи.
При осмотре девочек 5 - 10 классов особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам. Наличие отклонений или нарушений в темпах полового развития, менструальной функции, состоянии половых органов требуют направления в гинекологический кабинет для детей и подростков.
Дополнительная информация
При осмотре необходимо учитывать информацию, содержащуюся в анкетном скрининг-тесте <*>, данные лабораторных исследований крови, мочи, кала, показатели АД. При отсутствии в бригаде гинеколога и эндокринолога оценку полового развития дает педиатр.
--------------------------------
<*> См. Методическое пособие "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской). М., 1993. Утверждено Минздравом РФ в 1992 г.
При осмотре обращают внимание на внешний вид, телосложение, конституцию, питание, выражение лица, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.
При изучении состояния кожи обращается внимание на наличие в анамнезе экссудативного диатеза, кожных реакций на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена, а также на наследственную отягощенность по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям.
При осмотре обращается внимание на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей. Описывается локализация, характер и размеры сыпи или других изменений, их связь с приемом пищи или лекарств, состояние лимфатических узлов.
При оценке состояния дыхательной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, аллергий, коклюша.
Уточняют жалобы на кашель, одышку, изменение голоса. При объективном обследовании определяют состояние верхних дыхательных путей (носа, гортани), характер перкуторного звука над легкими, состояние дыхания и наличие хрипов в легких при аускультации.
Проверить дыхательную функцию носа можно с помощью небольшого кусочка ваты, поднесенного сначала к одной, затем к другой ноздре ребенка. При свободном носовом дыхании ватка быстро отклоняется в сторону (наиболее частой причиной затрудненного носового дыхания у детей является ринит, аденоидные вегетации, искривление носовой перегородки).
При исследовании состояния эндокринной системы обращают внимание на внешний вид исследуемого (пропорциональность телосложения, длина и масса тела, состояние подкожно-жирового слоя), отмечают степень развития вторичных половых признаков: Ax - оволосение в подмышечных впадинах, P - развитие волос на лобке, Ma - развитие грудных желез, Me - возраст появления менструаций.
1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р0 - отсутствие волос; Р1 - единичные короткие волосы; Р2 - волосы в центре лобка, густые, длинные; Р3 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р4 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).
2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах: Ах0 - отсутствие волос; Ах1 - единичные волосы; Ах2 - волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 - волосы по всей подмышечной области, густые.
3. Стадии развития грудных желез: Ма - детская стадия; Ма1 - сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма2 - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма4 - женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.
Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Ах1F2 у мальчиков или МА1Ах1Р2 у девочек и т.д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице. С 11-летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+, Ме-) регул.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПЕДИАТРОМ РЕБЕНКА
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ
┌───┬───────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ N │ Врач-специалист │ Основные показания │
│п/п│ │ │
├───┼───────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼───────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│1. │Эндокринолог │1. Наличие сведений об эндокринных забо-│
│ │ │ леваниях (сахарный диабет, тиреоток- │
│ │ │ сикоз, ожирение и др.) у ближайших │
│ │ │ родственников. │
│ │ │2. Жалобы на повышенную жажду, диурез, │
│ │ │ сухость во рту, значительную потерю в│
│ │ │ весе при нормальном или даже повышен-│
│ │ │ ном аппетите, чрезмерную раздражи- │
│ │ │ тельность, беспокойство. │
│ │ │3. Наличие клинических проявлений раз- │
│ │ │ личных эндокринных расстройств: │
│ │ │ гиперпигментация на коже, слизистой │
│ │ │ оболочке рта, конъюнктиве глаз; │
│ │ │ гипертрихоз, гирсутизм, наличие │
│ │ │ полос растяжения, экзофтальм, избы- │
│ │ │ точная масса тела (более чем на │
│ │ │ 16%), истощение, крипторхизм, высо- │
│ │ │ кое артериальное давление, наличие │
│ │ │ сахара в моче │
│ │ │ │
│2. │Гинеколог │1. Наличие в анамнезе сведений об отста-│
│ │ │ вании в физическом и половом разви- │
│ │ │ тии, высоком инфекционном индексе, │
│ │ │ отсутствии менструаций после 13 лет, │
│ │ │ появлении вторичных половых призна- │
│ │ │ ков до 9 лет. │
│ │ │2. Жалобы на боли в животе, соматически │
│ │ │ не обусловленные, не болезненные, │
│ │ │ нерегулярные, длительные (более 8 │
│ │ │ дней), обильные менструации, гнойные │
│ │ │ выделения из половых путей, зуд в │
│ │ │ области половых органов. │
│ │ │3. Наличие отставания в развитии вторич-│
│ │ │ ных половых признаков, патологическое│
│ │ │ оволосение; опухоли в животе; лейко- │
│ │ │ цитурия │
│ │ │ │
│3. │Невропатолог и │1. Наличие в анамнезе травм черепа, в │
│ │психиатр │ том числе и родовых, инфекционных │
│ │ │ заболеваний нервной системы (менинги-│
│ │ │ ты, менингоэнцефалиты), судорожных │
│ │ │ синдромов при заболеваниях, обмороч- │
│ │ │ ных состояний, ночного недержания │
│ │ │ мочи. │
│ │ │2. Жалобы на стойкие головные боли у │
│ │ │ соматически здорового школьника, │
│ │ │ головокружение, тошноты, рвоты, обмо-│
│ │ │ рочные состояния, нарушения формулы │
│ │ │ сна, снохождение, сноговорение, │
│ │ │ бессонница, раздражительность, плак- │
│ │ │ сивость, беспокойство, рассеянность, │
│ │ │ снижение памяти. │
│ │ │3. Наличие клинических проявлений психо-│
│ │ │ нервных расстройств: асимметрия │
│ │ │ лица, параличи, парезы конечностей, │
│ │ │ миотонии, мышечные атрофии, признаки │
│ │ │ болезни Дауна, расстройства вегета- │
│ │ │ тивной нервной системы (лабильность │
│ │ │ пульса, акроцианоз, гипергидроз), │
│ │ │ нарушения артериального давления, │
│ │ │ насильственные движения, умственная │
│ │ │ отсталость, неправильные формы пове- │
│ │ │ дения (психопатоподобные, выраженная │
│ │ │ двигательная расторможенность) │
│ │ │ │
│4. │Отоларинголог │1. Наличие в анамнезе частых острых │
│ │ │ респираторных заболеваний, ангин, │
│ │ │ отитов, носовых кровотечений. │
│ │ │2. Жалобы на снижение слуха, затруднен- │
│ │ │ ное носовое дыхание, упорные головные│
│ │ │ боли в лобной части, головокружения, │
│ │ │ повышенную возбудимость вестибулярно-│
│ │ │ го анализатора ("укачивание" в транс-│
│ │ │ порте). │
│ │ │3. Наличие снижения остроты слуха, │
│ │ │ гипертрофия небных миндалин, увеличе-│
│ │ │ ния и болезненности подчелюстных и │
│ │ │ шейных лимфоузлов, аденоидного типа │
│ │ │ выражение лица; гнойные выделения из │
│ │ │ носа и уха │
│ │ │ │
│5. │Хирург │1. Наличие в анамнезе локальных болей в │
│ │ │ позвоночнике, в коленном, тазобедрен-│
│ │ │ ном суставах (туберкулезный гонит, │
│ │ │ коксит), выпадение прямой кишки. │
│ │ │2. Жалобы на часто повторяющиеся присту-│
│ │ │ пы острых болей в животе, постоянные │
│ │ │ запоры, примеси свежей крови в кале, │
│ │ │ затрудненное мочеиспускание с резями,│
│ │ │ быстрая утомляемость нижних конечнос-│
│ │ │ тей в сочетании с непереносимостью │
│ │ │ физических нагрузок. │
│ │ │3. Наличие диспропорции телосложения │
│ │ │ (резко развита верхняя половина туло-│
│ │ │ вища), венозного рисунка живота, │
│ │ │ варикозного расширения вен нижних │
│ │ │ конечностей, расширения пупочного, │
│ │ │ паховых колец, грыжевых выпячиваний в│
│ │ │ области белой линии живота, криптор- │
│ │ │ хизма │
│ │ │ │
│6. │Ортопед │1. Наличие в анамнезе переломов костей с│
│ │ │ нарушением функции, повторных перело-│
│ │ │ мов, остаточных явлений перенесенного│
│ │ │ полиомиелита, родовой травмы. │
│ │ │2. Жалобы на упорные боли в конечностях,│
│ │ │ суставах, позвоночнике. │
│ │ │3. Наличие при объективном исследовании │
│ │ │ деформаций конечностей, грудной клет-│
│ │ │ ки, позвоночника, нарушений осанки, │
│ │ │ плоскостопия (площадь опоры более │
│ │ │ трети поверхности подошвы), нарушения│
│ │ │ функции крупных и мелких суставов │
│ │ │ │
│7. │Кардиоревматолог │1. Наличие в анамнезе частых ангин, │
│ │ │ высокого инфекционного индекса, функ-│
│ │ │ циональных изменений в сердце, подоз-│
│ │ │ рения о врожденных пороках, ревматиз-│
│ │ │ ме. Наследственная отягощенность по │
│ │ │ гипертонии, ишемической болезни серд-│
│ │ │ ца, заболеваниям суставов. │
│ │ │2. Жалобы на боли в области сердца, сус-│
│ │ │ тавов, изменения конфигурации суста- │
│ │ │ вов, одышку, быструю утомляемость при│
│ │ │ незначительной физической нагрузке, │
│ │ │ сердцебиение. │
│ │ │3. Наличие клинических проявлений кар- │
│ │ │ диопатий, глухость сердечных тонов, │
│ │ │ аритмия, тахи- и брадикардия, различ-│
│ │ │ ные шумы, артериальная гипер- и гипо-│
│ │ │ тония │
│ │ │ │
│8. │Гастроэнтеролог │1. Наличие в анамнезе сведений о патоло-│
│ │ │ гии беременности и родов, смешанном │
│ │ │ или искусственном вскармливании; │
│ │ │ наличии отклонений со стороны пищева-│
│ │ │ рительной системы в раннем возрасте. │
│ │ │ Наследственная отягощенность по гас- │
│ │ │ троэнтерологической патологии. │
│ │ │2. Жалобы на повторяющиеся боли в животе│
│ │ │ и диспепсические явления; нарушения │
│ │ │ аппетита и стула. │
│ │ │3. Наличие болезненности при пальпации │
│ │ │ основных областей живота (эпигаст- │
│ │ │ ральной, пилородуоденальной, правого │
│ │ │ подреберья и др.), симптомов раздра- │
│ │ │ жения желчного пузыря │
│ │ │ │
│9. │Нефролог │1. Наличие в анамнезе частых респиратор-│
│ │ │ ных заболеваний и ангин; бессимптом- │
│ │ │ ных повышений температуры. Наличие │
│ │ │ почечной патологии у родственников, в│
│ │ │ том числе у матери при беременности. │
│ │ │2. Жалобы на частые и болезненные моче- │
│ │ │ испускания, задержки и недержания │
│ │ │ мочи; боли в животе и пояснице. │
│ │ │3. Наличие при объективном исследовании │
│ │ │ вагинитов (у девочек), повышенного │
│ │ │ АД, стеков, положительных симптомов │
│ │ │ Пастернацкого, изменений в анализах │
│ │ │ мочи │
│ │ │ │
│10.│Офтальмолог │1. Наличие в анамнезе заболеваний подже-│
│ │ │ лудочной железы, почек, ревматизма, │
│ │ │ болезней крови, менингита, энцефали- │
│ │ │ та, арахноидита, черепно-мозговой │
│ │ │ травмы. Глубокая недоношенность (вес │
│ │ │ при рождении 900 - 1500 г). Наследст-│
│ │ │ венная отягощенность по заболеваниям │
│ │ │ органа зрения: миопия, астигматизм, │
│ │ │ гиперметропия и др. │
│ │ │2. Жалобы на плохое зрение вдаль, прищу-│
│ │ │ ривание, зрительную утомляемость при │
│ │ │ работе вблизи, ухудшение зрения в │
│ │ │ сумерках, светобоязнь, боли в глазах,│
│ │ │ слезотечение. │
│ │ │3. Наличие при внешнем осмотре изменений│
│ │ │ со стороны век (колобома, опущение │
│ │ │ верхнего века, выворот нижнего века, │
│ │ │ неправильный рост ресниц), ассиммет- │
│ │ │ ричное расположение глазных яблок, │
│ │ │ воспалительные заболевания (слизисто-│
│ │ │ -гнойное отделяемое, покраснение, зуд│
│ │ │ и т.д.) │
│ │ │ │
│11.│Аллерголог │1. Наличие в анамнезе экссудативного │
│ │ │ диатеза, ложного крупа, ОРЗ с астма- │
│ │ │ тическим компонентом, реакции на при-│
│ │ │ вивки и лекарства. Наследственная │
│ │ │ отягощенность по бронхиальной астме, │
│ │ │ поллинозу, нейродермиту. │
│ │ │2. Жалобы на кожные проявления аллергии;│
│ │ │ приступы затрудненного дыхания, чиха-│
│ │ │ ния, слезотечения. │
│ │ │3. Клинические проявления кожной или │
│ │ │ респираторной аллергии (сыпь, кашель,│
│ │ │ насморк, явления конъюнктивита, нали-│
│ │ │ чие свистящих и проводных хрипов в │
│ │ │ легких) │
│ │ │ │
│12.│Дерматолог │1. Наличие в анамнезе экссудативного │
│ │ │ диатеза, реакции на прививки и лекар-│
│ │ │ ства, нарушений пигментного обмена. │
│ │ │ Наследственная отягощенность по кож- │
│ │ │ ным, обменным и эндокринным заболева-│
│ │ │ ниям. │
│ │ │2. Жалобы на патологические изменения │
│ │ │ кожных покровов, волос, ногтей. │
│ │ │3. Наличие воспалительных, пигментных и │
│ │ │ других изменений кожи; нарушение рос-│
│ │ │ та и развития ногтей и волос │
│ │ │ │
│13.│Пульмонолог │1. Наличие в анамнезе частых простудных │
│ │ │ заболеваний, врожденного стридора, │
│ │ │ астматического синдрома. │
│ │ │2. Жалобы на кашель, одышку, боли в гру-│
│ │ │ ди. │
│ │ │3. Клинические проявления легочной пато-│
│ │ │ логии (изменения характера дыхания, │
│ │ │ перкуторного звука, наличие хрипов │
│ │ │ при аускультации) │
└───┴───────────────────┴────────────────────────────────────────┘
III. Обязательный специализированный этап профилактического
осмотра детей от 3-х до 17 лет
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
┌───┬────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затраты│Дополнительные обследования│ │п/п│ │времени│ по показаниям │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │1. │Сбор анамнеза │1 мин. │Рентгеновский снимок прида-│ │ │ │ │точных пазух носа. │ │2. │Передняя риноскопия и │30 сек.│Рентгеновский снимок носо- │ │ │проверка дыхательной │ │глотки. │ │ │функции носа │ │Рентгеновский снимок височ-│ │ │ │ │ных костей в 2-х проекциях.│ │3. │Задняя риноскопия │2 мин. │Инфракрасная термография. │ │ │ │ │Тональная аудиометрия. │ │4. │Фарингоскопия │30 сек.│Исследование вестибулярного│ │ │ │ │аппарата. │ │5. │Обратная ларингоскопия │2 мин. │Пальпаторное обследование │ │ │ │ │носоглотки. │ │6. │Пальпация шейных лимфо- │30 сек.│Прямая ларингоскопия <*>. │ │ │узлов (подчелюстных, │ │Бронхоскопия <*>. │ │ │передних и задних шей- │ │Эзофагоскопия <*>. │ │ │ных, заушных) │ │Консультация сурдолога, │ │ │ │ │фониатра, аллерголога, │ │7. │Отоскопия │30 сек.│ревматолога, стоматолога. │ │ │ │ │Клинический анализ крови; │ │8. │Исследование слуха │2 мин. │анализ крови на геморраги- │ │ │ │ │ческий синдром (свертывае- │ │9. │Оформление документации │1 мин. │мость, время кроветворения,│ ├───┼────────────────────────┼───────┤тромбоциты). │ │ │ │10 мин.│Анализ мочи. │ │ │ │ │ЭКГ. │ │ │ │ │Анализ отделяемого из носа,│ │ │ │ │придаточных пазух, уха │ └───┴────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В ЛОР-стационаре.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ N │Наименование отклонений│ Необходимый объем обследований │ │п/п│ и заболеваний │ │ ├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │1. │Хронический тонзиллит │ │ │ │компенсированный │обследование носоглотки (задняя │ │ │ │риноскопия, пальцевое обследование │ │ │ │или рентгенография). │ │ │ │Консультация стоматолога, │ │ │ │по показаниям - ревматолога. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │ │декомпенсированный │обследование носоглотки (задняя │ │ │ │риноскопия, пальцевое или рентгено- │ │ │ │графия). │ │ │ │Консультация стоматолога, ревматоло-│ │ │ │га, аллерголога. │ │ │ │Клинический анализ крови, мочи. ЭКГ │ │ │ │ │ │2. │Гипертрофия небных │обследование носоглотки (задняя │ │ │миндалин (второй и │риноскопия, пальцевое обследование, │ │ │более степеней) │рентгенография). │ │ │ │Консультация стоматолога. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │3. │Аденоидные вегетации │Задняя риноскопия и определение │ │ │второй степени и более,│величины аденоидных вегетаций. │ │ │аденоидные вегетации │При невозможности провести заднюю │ │ │меньших размеров │риноскопию - пальцевое обследование │ │ │(I - II степени) с │или рентгенография носоглотки. │ │ │хроническим аденоидитом│Рентгенография придаточных пазух │ │ │ │носа по показаниям. │ │ │ │Консультация стоматолога, по показа-│ │ │ │ниям - аллерголога. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │4. │Хронический фарингит, │Выявление очагов инфекции ЛОР- │ │ │хронический нозофарин- │органов: │ │ │гит │рентгенография придаточных пазух │ │ │ │носа и носоглотки. │ │ │ │Консультация стоматолога; аллерголо-│ │ │ │га по показаниям. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │5. │Хронический ринит, │Обследование носоглотки (задняя │ │ │аллергический вазомо- │риноскопия, пальцевое, рентгеногра- │ │ │торный ринит, поллиноз,│фия по показаниям). │ │ │синусопатия │Рентгенография придаточных пазух │ │ │ │носа, при наличии тепловизора - │ │ │ │термография. │ │ │ │Консультация стоматолога, аллерголо-│ │ │ │га. │ │ │ │Клинический анализ крови, мочи. │ │ │ │Анализ слизи из носа │ │ │ │ │ │6. │Хронический гайморит, │Обследование носоглотки (задняя │ │ │хронический фронтит, │риноскопия, пальцевое, рентгеногра- │ │ │пансинусит, киста │фия по показаниям). │ │ │носовой пазухи, полипы │Рентгенография придаточных пазух │ │ │носа │носа, при наличии тепловизора - │ │ │ │инфракрасная термография. │ │ │ │Исследование отделяемого из пазухи │ │ │ │на микрофлору и чувствительность ее │ │ │ │к антибиотикам. │ │ │ │Консультация стоматолога, аллерголо-│ │ │ │га. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │7. │Искривление носовой │Обследование носоглотки (задняя │ │ │перегородки с нарушени-│риноскопия, пальцевое, рентгеногра- │ │ │ем функции дыхания │фия). │ │ │ │Рентгенография придаточных пазух │ │ │ │носа. │ │ │ │Консультация стоматолога. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │8. │Адгезивный средний │Обследование носоглотки и придаточ- │ │ │отит, негнойный средний│ных пазух носа (рентгенография). │ │ │отит (тубоотит) │Тональная аудиометрия. │ │ │ │По показаниям рентгенография височ- │ │ │ │ных костей. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │9. │Хронический гнойный │Рентгенография височных костей в 2-х│ │ │средний отит, мезотим- │проекциях при эпитимпаните, при │ │ │панит, эпитимпанит, │мезотимпаните - по показаниям - │ │ │эпимезотимпанит │обследование носоглотки и придаточ- │ │ │ │ных пазух носа (рентгенография). │ │ │ │Исследование отделяемого из уха на │ │ │ │микрофлору и чувствительность ее к │ │ │ │антибиотикам. │ │ │ │Тональная аудиометрия. │ │ │ │Исследование вестибулярного аппара- │ │ │ │та. │ │ │ │Консультация невропатолога, офталь- │ │ │ │молога - по показаниям. │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ │ │ │ │ │10.│Кохлеарный неврит │Тональная аудиометрия, исследование │ │ │ │вестибулярного аппарата. │ │ │ │Консультация сурдолога, невропатоло-│ │ │ │га. │ │ │ │Обследование носоглотки и придаточ- │ │ │ │ных пазух носа (рентгенография). │ │ │ │Клинический анализ крови и мочи │ └───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────┘
ОСМОТР ХИРУРГА-ОРТОПЕДА
┌───┬────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затраты│Дополнительные обследования│ │п/п│ │времени│ по показаниям │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │1. │Сбор анамнеза │1 мин. │R-графия позвоночника; │ │ │ │ │R-графия стоп. │ │2. │Визуальный осмотр: │4 мин. │Генетические исследования. │ │ │спереди, сзади, при │ │Консультация невропатолога,│ │ │движении │ │эндокринолога │ │ │ │ │ │ │3. │Осмотр состояния сводов │3 мин. │ │ │ │стоп: │ │ │ │ │- пальпаторное │ │ │ │ │- оценка плантограммы │ │ │ │ │- оценка походки │ │ │ │ │ │ │ │ │4. │Оформление документации │2 мин. │ │ ├───┼────────────────────────┼───────┤ │ │ │ │10 мин.│ │ └───┴────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
┌───┬───────────────────────┬───────────────────┬────────────────┐ │ N │Наименование отклонения│ Необходимые │ Дополнительные │ │п/п│ │ обследования │ обследования │ ├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤ │1. │Нарушения осанки │Визуальный осмотр. │При выраженности│ │ │(1, 2, 3 степени) │Учет результатов │отклонений │ │ │ │наблюдения за │3 степени - │ │ │ │последние 1 - │проверка на │ │ │ │3 года. │торсию │ │ │ │Оценка выраженности│ │ │ │ │отклонений │ │ │ │ │ │ │ │2. │Сколиоз, кифосколиоз │Визуальный осмотр. │Плантография │ │ │ │Проверка на торсию.│ │ │ │ │R-графия позвоноч- │ │ │ │ │ника │ │ │ │ │ │ │ │3. │Плоскостопие │Плантография │При выраженности│ │ │(1, 2 степени) │ │отклонения 2 │ │ │ │ │степени R-графия│ │ │ │ │стоп. Оценка │ │ │ │ │состояния осанки│ │ │ │ │ │ │4. │Врожденные аномалии │Визуальный осмотр. │R-графия │ │ │развития │Консультация с вра-│по показаниям │ │ │ │чами-специалистами │ │ └───┴───────────────────────┴───────────────────┴────────────────┘
Примечание. Пункт 1 - может диагностироваться педиатром; диагноз "плоскостопие" может быть поставлен только с 6-летнего возраста.
┌───┬────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затраты│Дополнительные обследования│ │п/п│ │времени│ по показаниям │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │1. │Сбор анамнеза │5 мин. │ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, R-снимок чере-│ │ │ │ │па, компьютерная томогра- │ │2. │Обследование: │7 мин. │фия, РЭГ, ЭКГ, исследование│ │ │1) общий осмотр │ │глазного дна, полей зрения.│ │ │(определение наличия │ │Осмотр уролога. │ │ │деграфических черт стро-│ │Осмотр кардиоревматолога. │ │ │ения, сосудистого рисун-│ │Осмотр офтальмолога. │ │ │ка и др.); │ │Генетические исследования │ │ │2) исследование состоя- │ │ │ │ │ния черепно-мозговых │ │ │ │ │нервов; │ │ │ │ │3) двигательных функций;│ │ │ │ │4) сухожильных, перио- │ │ │ │ │сталь, кожных рефлексов;│ │ │ │ │5) оценка вегетативной │ │ │ │ │регуляции │ │ │ │ │ │ │ │ │3. │Оформление документации │3 мин. │ │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ │ │15 мин.│ │ └───┴────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
┌───┬────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │ N │ Клинические синдромы │ Необходимое дополнительное │ │п/п│ │ обследование │ ├───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │1. │Дети, перенесшие осложнения │ЭХО; исследование глазного дна │ │ │беременности и родов │и полей зрения │ │ │ │ │ │2. │Подозрение на наличие │ЭЭГ, генетические исследования,│ │ │наследственных болезней, │ЭМГ │ │ │в том числе различные формы │ │ │ │задержки психического разви-│ │ │ │тия, нервно-мышечные нару- │ │ │ │шения │ │ │ │ │ │ │3. │Эпилепсия, эпилептиформный │ЭЭГ, ЭХО; глазное дно по пока- │ │ │синдром │заниям, компьютерная томография│ │ │ │ │ │4. │Гидроцефалия, гипертензион- │ЭЭГ, ЭХО, глазное дно. │ │ │но-гидроцефальный синдром │R-снимок черепа │ │ │ │ │ │5. │Синдромы органического пора-│ЭЭГ, ЭХО, глазное дно │ │ │жения после перенесенного │ │ │ │энцефалита, менингита, трав-│ │ │ │мы головного мозга │ │ │ │ │ │ │6. │Вегетативные, вегетативно- │ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ │ │ │сосудистые нарушения │ │ │ │(мигрень, ВСД, мигренеподоб-│ │ │ │ные синдромы) │ │ │ │ │ │ │7. │Тикозные гиперкинезы │ЭЭГ, анализ крови (ревматичес- │ │ │ │кие пробы), ЭКГ │ │ │ │ │ │8. │Ночное недержание мочи │ЭЭГ, консультация уролога, │ │ │ │анализ мочи, анализ кала на │ │ │ │я/глист │ └───┴────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
┌───┬────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затраты│Дополнительные обследования│ │п/п│ │времени│ по показаниям │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │1. │Сбор анамнеза, жалобы │1 мин. │Биомикроскопия │ │ │ │ │ │ │2. │Определение остроты │3 мин. │Гониоскопия. │ │ │зрения │ │Офтальмотомометрия │ │ │ │ │ │ │3. │Внешний осмотр органа │30 сек.│Цветовое зрение. │ │ │зрения │ │Характер зрения. │ │ │ │ │Рефракция │ │ │ │ │ │ │4. │Осмотр с боковым освеще-│30 сек.│Аккомодация │ │ │нием │ │ │ │ │ │ │ │ │5. │Осмотр в проходящем │30 сек.│Осмотр нейрофтальмолога. │ │ │свете │ │Осмотр невропатолога │ │ │ │ │ │ │6. │Офтальмоскопия │2 мин. │Осмотр эндокринолога │ │ │ │ │ │ │7. │Оформление документации │1 мин. │ │ ├───┴────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┤ │ 8,5 мин. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ N │Наименование отклонений│ Необходимый объем обследований │ │п/п│ и заболеваний │ │ ├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │1. │Воспалительные заболе- │Соскобы и посев с конъюнктивы и дру-│ │ │вания глаз: │гие пробы; цитогия, Р. Манту │ │ │- конъюнктивит, кератит│ │ │ │ │ │ │ │- дакриоцистит │Анализ крови клинический. Проба │ │ │ │Веста. Рентгено-контрастное исследо-│ │ │ │вание (по показаниям) │ │ │ │ │ │ │- увеит │Ультразвуковое исследование, элект- │ │ │ │рофизиологические исследования. │ │ │ │Иммунологическое обследование и др. │ │ │ │ │ │2. │Конъюнктивит аллерги- │Аллергологическое обследование. │ │ │ческий (весенний катар)│По показаниям консультация аллерго- │ │ │ │лога │ │ │ │ │ │3. │Аномалии рефракции: │ │ │ │- предмиопическое │Визометрия, исследование относитель-│ │ │состояние │ной аккомодации, скиаскопия, офталь-│ │ │ │москопия, рефрактометрия │ │ │ │ │ │ │- миопия (близорукость)│ - " - │ │ │ │а также ЭХО-биометрия глаза (длина │ │ │ │оси глаза) │ │ │ │ │ │ │- гиперметропия, │Вазометрия, скиаскопия, возрастная │ │ │астигматизм (миопичес- │рефрация, офтальмоскопия │ │ │кий, гиперметропичес- │ │ │ │кий, смешанный) │ │ │ │ │ │ │4. │Косоглазие │Определение зрительной фиксации, │ │ │ │величины отклонения угла глаза, │ │ │ │бинокулярный статус, коордиометрия, │ │ │ │офтальмоскопия, рефрактометрия и │ │ │ │визометрия │ └───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────┘
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
┌───┬────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затраты│Дополнительные обследования│ │п/п│ │времени│ по показаниям │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │1. │Сбор анамнеза │1 мин. │УЗИ органов малого таза │ │ │ │ │ │ │2. │Осмотр наружных половых │30 сек.│ │ │ │органов │ │ │ │ │ │ │ │ │3. │Осмотр вторичных половых│30 сек.│вагиноскопия │ │ │признаков │ │ │ │ │ │ │ │ │4. │Ректальное исследование:│5 мин. │ │ │ │осмотр матки, придатков │ │ │ │ │матки, сводов малого │ │ │ │ │таза │ │ │ │ │ │ │ │ │5. │Взятие мазка на м/флору │4 мин. │ │ │ │ │ │ │ │6. │Посев выделений на мик- │4 мин. │ │ │ │рофлору и чувствитель- │ │ │ │ │ность к антибиотикам │ │ │ │ │ │ │ │ │7. │Осмотр грудных желез у │1 мин. │ │ │ │девочек │ │ │ │ │ │ │ │ │8. │Оформление документации │4 мин. │ │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ │ │20 мин.│ │ └───┴────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ N │Наименование отклонений│ Необходимый объем обследований │ │п/п│ и заболеваний │ │ ├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │1. │Вульвовагинит │Исследование отделяемого из влагали-│ │ │ │ща и уретры на флору и чувствитель- │ │ │ │ность к антибиотикам, соскоб с пери-│ │ │ │анальных складок на яйца глистов, │ │ │ │фракционный анализ мочи, анализ мочи│ │ │ │на сахар. Вагиноскопия по показаниям│ │ │ │ │ │2. │Воспаление придатков │Клинический анализ крови, общий │ │ │матки │анализ мочи; Р. Манту; исследование │ │ │ │отделяемого из влагалища на флору, │ │ │ │чувствительность к антибиотикам. │ │ │ │УЗИ органов малого таза. Лапароско- │ │ │ │пия - по показаниям │ │ │ │ │ │3. │Альгоменорея (тяжелая │УЗИ органов малого таза, гистероско-│ │ │форма) │пия, измерение базальной температу- │ │ │ │ры, лапароскопия - по показаниям │ │ │ │ │ │4. │Маточные кровотечения │Клинический анализ крови с определе-│ │ │в период становления │нием эритроцитов, гемоглобина, рети-│ │ │менструальной функции │кулоцитов, тромбоцитов. Гемостазио- │ │ │ │грамма (при длительном кровотече- │ │ │ │нии). УЗИ органов малого таза - по │ │ │ │показаниям │ │ │ │ │ │5. │Гипоменструальный │Кольпоцитология, определение костно-│ │ │синдром. Аменорея │го возраста, измерение базальной │ │ │ │температуры, R-графия черепа. │ │ │ │Гормональный профиль по показаниям │ └───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────┘
ОСМОТР СТОМАТОЛОГА
┌───┬────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затраты│Дополнительные обследования│ │п/п│ │времени│ по показаниям │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ │Комплексное первичное │ │R-грамма (при лечении всех │ │ │обследование ребенка с │ │постоянных зубов: при забо-│ │ │регистрацией в учетной │ │левании пародонта и височ- │ │ │документации состояния │ │но-нижечелюстного сустава, │ │ │прикуса, пародонта, │ │при патологии прикуса) │ │ │индексов гигиены, РМА, │ │ │ │ │КПУ, степени активности │ │ │ │ │кариеса, плана диспансе-│ │ │ │ │ризации, реабилитации и │ │ │ │ │профилактики │ │ │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ │ │15 мин.│ │ └───┴────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘
ОСМОТР ЛОГОПЕДА
┌───┬────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ N │ Вид деятельности │Затраты│Дополнительные обследования│ │п/п│ с учетом отклонения │времени│ по показаниям │ ├───┼────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ │Обследование детей: │ │ │ │1) │с недоразвитием речи │30 мин.│Консультации психиатра, │ │ │ │ │оториноларинголога │ │ │ │ │ │ │2) │с задержкой речевого │30 мин.│Консультации психиатра, │ │ │развития │ │оториноларинголога │ │ │ │ │ │ │3) │с дислалией и ФФП │20 мин.│Консультации оториноларин- │ │ │ │ │голога │ │ │ │ │ │ │4) │с заиканием │30 мин.│Консультация психиатра │ │ │ │ │ │ │5) │с дизартрией │20 мин.│ │ │ │ │ │ │ │6) │с ринолалией │30 мин.│ │ │ │ │ │ │ │7) │с дисграфией │40 мин.│ │ └───┴────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘
IV. Консультации врачей-специалистов в рамках
профилактических осмотров
При педиатрическом и обязательном специализированном осмотре может возникнуть потребность в консультации детей с отклонениями в состоянии здоровья врачами других специальностей.
В настоящем разделе представлены специалисты и объем обследований при наиболее часто встречающейся патологии у детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет.
КАРДИОРЕВМАТОЛОГ
┌───┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐ │ N │Наименование откло-│Необходимые обсле-│Дополнительные обсле-│ │п/п│нений и заболеваний│дования │дования │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │1. │Функциональный │1. Аускультация в │Рентгенография сердца│ │ │систолический шум │положении лежа и │ │ │ │ │стоя │ │ │ │ │2. Функциональные │ │ │ │ │пробы с дозирован-│ │ │ │ │ной физической на-│ │ │ │ │грузкой │ │ │ │ │3. ЭКГ │ │ │ │ │4. ФКГ │ │ │ │ │5. ЭХО-КГ │ │ │ │ │ │ │ │2. │Проляпс митрального│1. Аускультация в │ЭХО-КГ │ │ │клапана │положении лежа и │ │ │ │ │стоя │ │ │ │ │2. Исследование АД│ │ │ │ │в динамике │ │ │ │ │3. Функциональные │ │ │ │ │пробы с дозирован-│ │ │ │ │ной нагрузкой │ │ │ │ │4. ЭКГ │ │ │ │ │5. ФКГ │ │ │ │ │ │ │ │3. │Нарушения сердечно-│1. Аускультация │1. ЭКГ после физичес-│ │ │го ритма нейровеге-│2. Измерение АД │кой нагрузки, а также│ │ │тативного генеза │3. ЭКГ исследова- │с использованием фар-│ │ │(синусовая тахикар-│ния в динамике │макологических тестов│ │ │дия, брадикардия, │ │(атропинового, с │ │ │экстрасистолия, │ │абзиданом или анапри-│ │ │дисфункция синусо- │ │лином, хлоридов │ │ │вого узла, атрио- │ │калия) │ │ │вентрикулярная бло-│ │2. ЭЭГ │ │ │када I ст.) │ │3. ЭХО-КГ │ │ │ │ │4. Обследование нев- │ │ │ │ │ропатологом, эндокри-│ │ │ │ │нологом по показаниям│ │ │ │ │ │ │4. │Вегетососудистая │1. Измерение АД в │1. Осмотр невропато- │ │ │дистония с повышен-│динамике │лога, эндокринолога │ │ │ным или пониженным │2. Проба с дозиро-│2. Исследование глаз-│ │ │АД │ванной физической │ного дна │ │ │ │нагрузкой │3. ЭЭГ │ │ │ │3. ЭКГ │4. РЭГ │ │ │ │ │5. ЭХО-КГ │ │ │ │ │6. Рентгенография │ │ │ │ │сердца │ │ │ │ │ │ │5. │Гипертония. │1. Измерение АД в │1. Осмотр эндокрино- │ │ │Гипотония │динамике │лога, нефролога │ │ │ │2. Проба с дозиро-│2. Осциллография │ │ │ │ванной физической │3. Рентгенологическое│ │ │ │нагрузкой │исследование сердца │ │ │ │3. ЭКГ │4. Урография │ │ │ │4. Исследование │5. Исследование функ-│ │ │ │глазного дна │ции надпочечников │ │ │ │5. Осмотр невропа-│6. Биохимический │ │ │ │толога, офтальмо- │анализ крови │ │ │ │лога, отоларинго- │7. ЭЭГ │ │ │ │лога 1 раз в год │8. ЭХО-КГ │ │ │ │ │ │ │6. │Ревматизм │1. Осмотр кардио- │1. Консультации │ │ │ │лога, отоларинго- │невропатолога, орто- │ │ │ │лога, стоматолога │педа, кардиохирурга │ │ │ │2 раза в год; │2. Биохимический │ │ │ │офтальмолога 1 раз│анализ крови │ │ │ │в год │3. ЭХО-КГ │ │ │ │2. Термометрия │4. Рентгенография │ │ │ │3. ЭКГ │сердца │ │ │ │4. ФКГ │ │ │ │ │5. Клинический │ │ │ │ │анализ крови │ │ │ │ │6. Общий анализ │ │ │ │ │мочи │ │ │ │ │ │ │ │7. │Неревматические │1. ЭКГ │ │ │ │кардиты. Эндо- и │2. ЭХО-КГ │ │ │ │перикардиты │3. Рентгенография │ │ │ │ │сердца │ │ │ │ │4. Клинический │ │ │ │ │анализ крови │ │ │ │ │5. Общий анализ │ │ │ │ │мочи │ │ │ │ │6. Биохимический │ │ │ │ │анализ крови │ │ │ │ │(ревмопробы) │ │ │ │ │ │ │ │8. │Врожденные пороки │1. Измерение АД, │1. Консультации нев- │ │ │сердца │частоты сердечных │ропатолога │ │ │ │сокращений │2. Консультация кар- │ │ │ │2. ЭКГ │диохирурга │ │ │ │3. ФКГ │3. Измерение АД на │ │ │ │4. ЭХО-КГ │руках и ногах │ │ │ │5. Рентгенография │4. Определение КЩС │ │ │ │сердца в 3-х про- │5. Оксиметрия │ │ │ │екциях │6. Биохимический │ │ │ │ │анализ крови │ └───┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ
┌───┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐ │ N │Наименование откло-│Необходимые обсле-│Дополнительные обсле-│ │п/п│нений и заболеваний│дования │дования │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │1. │Дискинезия желчевы-│1. Сбор анамнеза │1. Б/химический ана- │ │ │водящих путей │2. Пальпация живо-│лиз крови (прямой и │ │ │ │та (точка желчного│непрямой билирубин, │ │ │ │пузыря, пузырные │белок и белковые │ │ │ │симптомы) │фракции, остаточный │ │ │ │3. УЗИ печени │азот, холестерин, │ │ │ │4. Дуоденальное │общие липиды, B-липо-│ │ │ │зондирование │протеиды, тимоловая и│ │ │ │5. Исследование │сулемовая пробы, │ │ │ │теплого кала на │активность транса- │ │ │ │лямблии │минд, альдолазы и │ │ │ │ │амилазы │ │ │ │ │2. Холецистография │ │ │ │ │3. Внутривенная │ │ │ │ │холангиография │ │ │ │ │ │ │2. │Хронический │1. Сбор анамнеза │1. Исследование желу-│ │ │холецистит │2. Пальпация живо-│дочного содержимого │ │ │ │та (область пече- │2. Исследование дуо- │ │ │ │ни, желчного пузы-│денального содержимо-│ │ │ │ря, пузырные симп-│го (биохимия желчи) │ │ │ │томы) │3. Посев желчи на │ │ │ │3. УЗИ печени │флору и чувствитель- │ │ │ │4. Дуоденальное │ность к антибиотикам │ │ │ │зондирование │4. Б/химические │ │ │ │5. Исследование │исследования крови │ │ │ │теплого кала на │5. Стандартный глюко-│ │ │ │лямблии │за-толерантный тест │ │ │ │ │6. Исследование мочи │ │ │ │ │на желчные пигменты, │ │ │ │ │уробилин, уробилино- │ │ │ │ │ген │ │ │ │ │7. Исследование мочи │ │ │ │ │на диастазу (амилазу)│ │ │ │ │8. Копрологическое │ │ │ │ │исследование с опре- │ │ │ │ │делением нейтральных │ │ │ │ │жиров, жирных кислот,│ │ │ │ │крахмала, мышечных │ │ │ │ │волокон │ │ │ │ │9. Реогепатография │ │ │ │ │10. Холецистография │ │ │ │ │11. Внутривенная │ │ │ │ │холангиография │ │ │ │ │ │ │3. │Хронический │1. Сбор анамнеза │1. Рентгеноскопия и │ │ │гастрит, │2. Пальпация живо-│графия желудочно- │ │ │гастродуоденит │та (болезненность │кишечного тракта с │ │ │ │в подложечной │барием │ │ │ │области, п/дуоде- │2. Копрологическое │ │ │ │нальной, левом │исследование с опре- │ │ │ │подреберье) │делением нейтральных │ │ │ │3. Фракционное │жиров, жирных кислот,│ │ │ │исследование желу-│крахмала, мышечных │ │ │ │дочного сока │волокон │ │ │ │4. Ацитотест (при │ │ │ │ │невозможности │ │ │ │ │желудочного зонди-│ │ │ │ │рования) │ │ │ │ │5. Гастродуодено- │ │ │ │ │скопия │ │ │ │ │ │ │ │4. │Язвенная болезнь │1. Сбор анамнеза │1. Исследование кала │ │ │ │2. Пальпация живо-│на скрытую кровь │ │ │ │та (болезненность │2. R-скопия и графия │ │ │ │в подложечной, │желудочно-кишечного │ │ │ │пилородуоденальной│тракта с барием │ │ │ │области) │3. Копрологическое │ │ │ │3. Франкционное │исследование с опре- │ │ │ │исследование желу-│делением нейтральных │ │ │ │дочного сока │жиров, жирных кислот,│ │ │ │4. Ацитотест │крахмала, мышечных │ │ │ │5. Гастрооденоско-│волокон │ │ │ │пия │4. Исследование мочи │ │ │ │ │и крови на диастазу │ │ │ │ │5. Биохимический ана-│ │ │ │ │лиз крови (сахар, │ │ │ │ │белок, белковые фрак-│ │ │ │ │ции, холестерин, │ │ │ │ │общие липиды) │ │ │ │ │6. Коагупограмма, │ │ │ │ │тромбоциты, длитель- │ │ │ │ │ность кровотечения и │ │ │ │ │время свертывания │ │ │ │ │7. Определение группы│ │ │ │ │крови и резус-фактора│ │ │ │ │ │ │5. │Хронический │1. Сбор анамнеза │1. Копрологическое │ │ │панкреатит │2. Пальпация живо-│исследование кала │ │ │ │та, положительный │2. Исследование крови│ │ │ │синдром Боаса и │на диастазу │ │ │ │др. │3. Исследование │ │ │ │3. УЗИ поджелудоч-│суточной мочи на │ │ │ │ной железы │сахар │ │ │ │4. Моча на диаста-│4. Б/химические │ │ │ │зу │исследования крови │ │ │ │ │(в т.ч. ферменты) │ │ │ │ │ │ │6. │Хронический гепатит│1. Сбор анамнеза │1. Б/химическое │ │ │ │2. Объективное │исследование крови │ │ │ │обследование │(белок и фракции пря-│ │ │ │(иктеричность, │мой и непрямой били- │ │ │ │кожа, размеры и │рубин, остаточный │ │ │ │край печени, плот-│азот, мочевина, холе-│ │ │ │ность консистен- │стерин, общие липиды,│ │ │ │ции) │тимоловая и сулемовая│ │ │ │3. УЗИ печени │пробы, активность │ │ │ │ │трансамилаз, альдола-│ │ │ │ │зы и амплазы) │ │ │ │ │2. Стандартный глюко-│ │ │ │ │зо-толерантный тест │ │ │ │ │3. Исследование мочи │ │ │ │ │на желчные пигменты, │ │ │ │ │уробилин, уробилино- │ │ │ │ │ген │ │ │ │ │ │ │7. │Хронический │1. Сбор анамнеза │1. Ирригоскопия │ │ │энтероколит │2. Пальпация │2. Колоноскопия │ │ │ │области толстого │ │ │ │ │кишечника │ │ │ │ │3. Ректороманоско-│ │ │ │ │пия │ │ │ │ │4. Анализ кала на │ │ │ │ │копрологию │ │ │ │ │5. Анализ кала на │ │ │ │ │дисбактериоз │ │ └───┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘
НЕФРОЛОГ
┌───┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐ │ N │Наименование откло-│Необходимые обсле-│Дополнительные обсле-│ │п/п│нений и заболеваний│дования │дования │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │1. │Инфекция мочевыво- │1. Анализ мочи │1. Экскреторная │ │ │дящих путей │общий │урография │ │ │ │2. Анализ мочи по │ │ │ │ │Нечипоренко │ │ │ │ │3. Посев мочи на │ │ │ │ │флору и чувстви- │ │ │ │ │тельность к анти- │ │ │ │ │биотикам │ │ │ │ │4. Проба по Зим- │ │ │ │ │ницкому │ │ │ │ │5. Мазок из вагины│ │ │ │ │и консультация │ │ │ │ │гинеколога │ │ │ │ │6. УЗИ почек │ │ │ │ │ │ │ │2. │Хронический │1. Анализ мочи │1. Экскреторная │ │ │пиелонефрит │общий │урография │ │ │ │2. Посев мочи на │2. Биохимический │ │ │ │флору и чувстви- │анализ крови (белок и│ │ │ │тельность к анти- │белковые фракции, │ │ │ │биотикам │остаточный азот, │ │ │ │3. Проба по Зим- │мочевина, холестерин,│ │ │ │ницкому │общие липиды, Ca, P, │ │ │ │4. Проба по Нечи- │Ha, K, Cl) │ │ │ │поренко │3. Исследование │ │ │ │5. УЗИ почек │суточной экскреции │ │ │ │6. Мазок из вагины│сахара, белка, амино-│ │ │ │и осмотр гинеколо-│азота, фосфора, окса-│ │ │ │га │латов, титруемых кис-│ │ │ │7. Осмотр окулиста│лот, аммиака, Na, H, │ │ │ │(глазное дно) │Cl, pH мочи │ │ │ │8. Измерение АД │4. Цистоскопия и │ │ │ │ │цистография │ │ │ │ │5. Инфузионная │ │ │ │ │реография │ │ │ │ │ │ │3. │Диффузный │1. Проба Мак-Клюра│1. Исследование мочи │ │ │гломерулонефрит │2. Исследование │на ВК │ │ │ │диуреза (ежеднев- │2. Экскреторная уро- │ │ │ │но) │графия │ │ │ │3. Проба по Зим- │3. Радиоизотопная │ │ │ │ницкому │ренография │ │ │ │4. Проба по Каков-│4. Исследование крови│ │ │ │скому-Аддису или │на клетки красной │ │ │ │по Нечипоренко │волчанки и титр анти-│ │ │ │(при скудном осад-│нуклеарного фактора │ │ │ │ке мочи) │(при подозрении на │ │ │ │5. Исследование │коллагеноз) │ │ │ │КЩР │ │ │ │ │6. В сыворотке │ │ │ │ │крови белок и бел-│ │ │ │ │ковые фракции, │ │ │ │ │остаточный азот, │ │ │ │ │мочевина, холесте-│ │ │ │ │рин, общие липиды,│ │ │ │ │бета-липопротеиды,│ │ │ │ │Na, K, хлориды │ │ │ │ │ДФА и CR3 │ │ │ │ │7. Определение │ │ │ │ │клиренса по креа- │ │ │ │ │тинину │ │ │ │ │8. Иммунологичес- │ │ │ │ │кие исследования: │ │ │ │ │титры АС Л-О, АСТ,│ │ │ │ │иммуноглобулины │ │ │ │ │9. Исследование │ │ │ │ │суточной экскреции│ │ │ │ │сахара, белка (с │ │ │ │ │учетом ритма), │ │ │ │ │аминоазота, фосфо-│ │ │ │ │ра, цистина, окса-│ │ │ │ │латов, титруемых │ │ │ │ │кислот, аммиака, │ │ │ │ │Na, K, хлорида, │ │ │ │ │pH мочи │ │ │ │ │10. Коагулограмма │ │ │ │ │11. ЭКГ, ФКГ │ │ │ │ │12. Исследование │ │ │ │ │глазного дна │ │ │ │ │13. Определение │ │ │ │ │сахара, кортико- │ │ │ │ │стероидов в крови │ │ │ │ │и моче (при гормо-│ │ │ │ │нотерапии) │ │ └───┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘
ЭНДОКРИНОЛОГ
┌───┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐ │ N │Наименование откло-│Необходимые обсле-│Дополнительные обсле-│ │п/п│нений и заболеваний│дования │дования │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │1. │Гинекомастия │Определение физи- │1. Маммография в │ │ │ │ческого развития │боковой проекции │ │ │ │за последние 1 - │2. R-графия кистей │ │ │ │2 г. Размеры тес- │рук с лучезапястным │ │ │ │тикул и полового │суставом │ │ │ │члена. Наличие │3. Содержание 17-кс в│ │ │ │вторичных половых │суточной моче │ │ │ │признаков │ │ │ │ │ │ │ │2. │Высокорослость │1. Снимок черепа │1. Компьютерная томо-│ │ │ │2. R-графия кистей│графия черепа │ │ │ │рук │ │ │ │ │3. Осмотр окулиста│ │ │ │ │4. Осмотр невропа-│ │ │ │ │толога │ │ │ │ │ │ │ │3. │Преждевременное │1. Снимок черепа │1. Компьютерная томо-│ │ │половое развитие │2. R-графия кистей│графия черепа │ │ │ │рук │2. Определение уровня│ │ │ │3. ЭЭГ │гонадотропных гормо- │ │ │ │ │нов │ │ │ │ │3. Определение поло- │ │ │ │ │вых гормонов │ │ │ │ │ │ │4. │Задержка роста │1. R-графия кистей│- │ │ │ │рук с лучезапяст- │ │ │ │ │ным суставом │ │ │ │ │2. Выявление сте- │ │ │ │ │пени отставания │ │ │ │ │физического разви-│ │ │ │ │тия, полового раз-│ │ │ │ │вития и соответст-│ │ │ │ │вие паспортного │ │ │ │ │возраста биологи- │ │ │ │ │ческому │ │ │ │ │ │ │ │5. │Ожирение │1. Анализ крови на│1. Гликемическая кри-│ │ │ │сахар │вая с нагрузкой │ │ │ │2. R-графия кисти │2. Снимок турецкого │ │ │ │с лучезапястным │седла │ │ │ │суставом │ │ │ │ │3. ЭКГ │ │ │ │ │ │ │ │6. │Эндемическое увели-│1. Определение │1. ЭКГ │ │ │чение щитовидной │формы, размеров, │2. Определение │ │ │железы I - II ст., │консистенции и │С.Б.И., холестерина │ │ │эндемический зоб │функциональное │3. Обследование с │ │ │III ст.), диффузный│состояние щитовид-│Y 131 │ │ │токсический зоб, │ной железы │ │ │ │эутиреоидное увели-│2. Общий анализ │ │ │ │чение щитовидной │крови │ │ │ │железы II - III ст.│ │ │ │ │ │ │ │ │7. │Увеличение вилочко-│1. Анализ крови │ │ │ │вой железы │2. R-снимок вилоч-│ │ │ │ │ковой железы │ │ │ │ │ │ │ │8. │Нарушение толерант-│1. Определение │1. Определение ОТТГ │ │ │ности к глюкозе; │сахара крови │(оральный тест на │ │ │классы риска по │2. Определение │толерантность глюко- │ │ │сахарному диабету │сахара в моче │зы) с нагрузкой │ │ │ │ │глюкозой из расчета │ │ │ │ │1,75 г/кг веса │ │ │ │ │ │ │9. │Сахарный диабет │1. Анализ крови на│1. Определение холес-│ │ │ │сахар │терина │ │ │ │2. Анализ мочи на │2. Определение сахара│ │ │ │сахар │и ацетона в 3-пор- │ │ │ │3. Анализ мочи на │ционном глюкозуричес-│ │ │ │ацетон │ком профиле │ │ │ │4. Осмотр окулиста│3. Определение кето- │ │ │ │5. Осмотр невропа-│новых тел │ │ │ │толога │ │ │ │ │ │ │ │10.│Изолированное раз- │1. Определение │1. Обзорный снимок │ │ │витие вторичного │массы и длины тела│черепа │ │ │оволосения │2. Осмотр гинеко- │2. Определение 17-кс │ │ │ │лога │в моче │ │ │ │3. Определение │ │ │ │ │степени аксилярно-│ │ │ │ │го и лобкового │ │ │ │ │оволосения │ │ │ │ │4. R-графия кистей│ │ │ │ │с лучезапястным │ │ │ │ │суставом │ │ │ │ │ │ │ │11.│Задержка полового │Определение: │1. R-графия турецкого│ │ │развития (конститу-│1. Длины тела │седла │ │ │циональная, у маль-│2. Размеры тести- │2. Определение уровня│ │ │чиков) │кул │половых гормонов в │ │ │ │3. Полового члена │моче │ │ │ │4. R-графия кистей│ │ │ │ │с лучезапястным │ │ │ │ │суставом │ │ │ │ │ │ │ │12.│Крипторхизм │Определение длины │1. Гинекография (при │ │ │ │и массы тела, сос-│подозрении на брюшную│ │ │ │тояние паховых ка-│форму) │ │ │ │налов и наружных │ │ │ │ │паховых колец, │ │ │ │ │развитие мошонки и│ │ │ │ │полового члена. │ │ │ │ │Наличие полового │ │ │ │ │оволосения │ │ │ │ │ │ │ │13.│Неполные формы │1. Консультация │1. R-графия кистей с │ │ │преждевременного │гинеколога │лучезапястным суста- │ │ │полового развития: │ │вом │ │ │а) изолированное │ │2. Обзорный снимок │ │ │развитие молочных │ │черепа │ │ │желез; │ │ │ │ │б) преждевременное │Определение роста │1. Обзорный снимок │ │ │половое созревание │и массы тела, сте-│черепа │ │ │ │пень развития │2. Компьютерная томо-│ │ │ │гениталий и вто- │графия черепа │ │ │ │ричных половых │3. ЭЭГ │ │ │ │признаков. │4. Определение гона- │ │ │ │R-графия кистей с │дотропных и половых │ │ │ │лучезапястным сус-│гормонов в моче │ │ │ │тавом │ │ └───┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘
Дополнительная информация
В эндемических областях и зонах радиоактивного загрязнения эндокринолог должен участвовать в профилактических осмотрах детей декретированных возрастов.
ПСИХИАТР
┌───┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐ │ N │Наименование откло-│Необходимые обсле-│Дополнительные обсле-│ │п/п│нений и заболеваний│дования │дования │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │1. │Задержки психичес- │Осмотры генетика, │R-снимок черепа, РЭГ │ │ │кого развития (оли-│психолога, иссле- │ │ │ │гофрения, педагоги-│дование глазного │ │ │ │ческая запущен- │дна, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ │ │ │ │ность) │ │ │ │ │ │ │ │ │2. │Астенические состо-│Углубленный педи- │Инструментальные и │ │ │яния, невротичес- │атрический осмотр,│лабораторные исследо-│ │ │кие, неврозоподоб- │ЭЭГ │вания, ЭХО-ЭГ, РЭГ, │ │ │ные расстройства │ │исследование глазного│ │ │ │ │дна, R-снимок черепа │ │ │ │ │ │ │3. │Психоорганические │Осмотр психолога, │ЭХО-ЭГ, РЭГ, исследо-│ │ │синдромы, расстрой-│ЭЭГ │вания глазного дна │ │ │ства формирования │ │ │ │ │личности, психопа- │ │ │ │ │топодобные расст- │ │ │ │ │ройства, реактивные│ │ │ │ │состояния, психозы │ │ │ │ │ │ │ │ │4. │Аффект-респиратор- │Осмотр психолога, │Компьютерная томогра-│ │ │ные состояния, │ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, │фия. Клинико-лабора- │ │ │эпилептиформный │исследование глаз-│торные исследования │ │ │синдром (судорож- │ного дна, R-снимок│ │ │ │ный), эпилепсия │черепа │ │ └───┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘
АЛЛЕРГОЛОГ
┌───┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐ │ N │Наименование откло-│Необходимые обсле-│Дополнительные обсле-│ │п/п│нений и заболеваний│дования │дования │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │1. │Полиноз (риноконъ- │1. Анамнез семьи и│1. Осмотр пульмоноло-│ │ │юнктивальный синд- │ребенка │га │ │ │ром, аллергический │2. Определение │2. Рентгенологическое│ │ │ринит, аллергиче- │общего состояния │исследование органов │ │ │ский конъюнктивит) │ребенка │грудной клетки │ │ │ │3. Наличие клини- │3. Кожные пробы с │ │ │ │ческих проявлений,│пыльцевыми и непыль- │ │ │ │особенно в весен- │цевыми аллергенами │ │ │ │не-летние периоды │ │ │ │ │4. Клинический │ │ │ │ │анализ крови, об- │ │ │ │ │щий анализ мочи │ │ │ │ │5. Рентгенологи- │ │ │ │ │ческое исследова- │ │ │ │ │ние придаточных │ │ │ │ │пазух носа │ │ │ │ │6. Осмотр оторино-│ │ │ │ │ларинголога │ │ │ │ │7. Осмотр окулиста│ │ │ │ │ │ │ │2. │Бронхиальная астма │1. Анамнез семьи и│Проба с различными │ │ │Астматический │ребенка (выявление│аллергенами │ │ │бронхит │наследственного │ │ │ │ │предрасположения) │ │ │ │ │2. Общее состояние│ │ │ │ │ребенка (физикаль-│ │ │ │ │ные изменения в │ │ │ │ │легких, наличие │ │ │ │ │функциональных │ │ │ │ │сдвигов со стороны│ │ │ │ │дыхательной, сер- │ │ │ │ │дечно-сосудистой │ │ │ │ │системы) │ │ │ │ │3. Состояние кожи │ │ │ │ │4. Клинический │ │ │ │ │анализ крови │ │ │ │ │5. Анализ мочи │ │ │ │ │6. R-графия груд- │ │ │ │ │ной клетки │ │ │ │ │7. Осмотр пульмо- │ │ │ │ │нолога │ │ │ │ │ │ │ │3. │Аллергодерматозы │1. Анамнез семьи и│1. Обследование желу-│ │ │(атопический дерма-│ребенка │дочно-кишечного │ │ │тит, экзема, нейро-│2. Анализ крови │тракта │ │ │дермит) │клинический │2. Проба с различными│ │ │ │3. Общий анализ │аллергенами │ │ │ │мочи │3. Иммунологическое │ │ │ │4. Анализ кала на │исследование │ │ │ │гельминты │ │ │ │ │5. Осмотр дермато-│ │ │ │ │лога │ │ │ │ │6. Осмотр невропа-│ │ │ │ │толога │ │ │ │ │7. Осмотр гастро- │ │ │ │ │энтеролога │ │ └───┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘
ДЕРМАТОЛОГ
┌───┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐ │ N │Наименование откло-│Необходимые обсле-│Дополнительные обсле-│ │п/п│нений и заболеваний│дования │дования │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤ │1. │Псориаз │1. Определение │Другие виды обследо- │ │ │ │общего состояния │ваний - по показаниям│ │ │ │ребенка с выявле- │ │ │ │ │нием характера │ │ │ │ │высыпаний, распро-│ │ │ │ │страненности и │ │ │ │ │активности процес-│ │ │ │ │са │ │ │ │ │2. Клинический │ │ │ │ │анализ крови, │ │ │ │ │общий анализ мочи,│ │ │ │ │анализ кала на │ │ │ │ │яйца глистов │ │ │ │ │3. Консультация │ │ │ │ │аллерголога, │ │ │ │ │невропатолога │ │ │ │ │ │ │ │2. │Витилиго │1. Оценка общего │Другие исследования -│ │ │ │состояния с уточ- │по показаниям │ │ │ │нением локализации│ │ │ │ │2. Наследствен- │ │ │ │ │ность │ │ │ │ │3. Клинический │ │ │ │ │анализ крови, │ │ │ │ │анализ мочи, кала │ │ │ │ │на яйца глистов │ │ │ │ │4. Консультации │ │ │ │ │эндокринолога, │ │ │ │ │психоневролога │ │ │ │ │ │ │ │3. │Пиодермиты хрони- │1. Оценка общего │Кал на биоценоз - по │ │ │ческие, рецидивиру-│состояния ребенка │показаниям. │ │ │ющие, юношеские │с выявлением │Иммунологическое, │ │ │угри (все формы) │характера распро- │аллергологическое │ │ │ │страненности и │исследование - по │ │ │ │активности процес-│показаниям. │ │ │ │са │Обследование желудоч-│ │ │ │2. Клинический │но-кишечного тракта │ │ │ │анализ крови, │ │ │ │ │общий анализ мочи,│ │ │ │ │анализ кала на │ │ │ │ │яйца глистов, │ │ │ │ │анализ крови на │ │ │ │ │сахар, анализ │ │ │ │ │мочи на сахар, │ │ │ │ │посев крови на │ │ │ │ │стерильность │ │ │ │ │ │ │ │4. │Аллергодерматозы │См. раздел │ │ │ │(атопический дерма-│"Аллерголог" │ │ │ │тит, экзема, нейро-│ │ │ │ │дермит) │ │ │ │ │ │ │ │ │5. │Хейлиты │1. Клинический │Аллергологическое, │ │ │ │анализ мочи │иммунологическое и │ │ │ │2. Анализ кала на │другие виды исследо- │ │ │ │гельминты │ваний - по показаниям│ │ │ │ │ │ │6. │Чесотка │1. Клинический │Другие исследования -│ │ │ │анализ крови │по показаниям. │ │ │ │2. Общий анализ │Подросткам с 15 лет │ │ │ │мочи │серологическое обсле-│ │ │ │3. Анализ кала на │дование на сифилис │ │ │ │гельминты. │ │ │ │ │Обнаружение чесо- │ │ │ │ │точного клеща │ │ └───┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘
V. Оценка результатов профилактического осмотра
Педиатр (участковый, дошкольного учреждения, школы) обобщает результаты всех этапов профилактического осмотра, включая дополнительные консультации и обследования по показаниям, и дает заключение по следующему алгоритму:
I. Оценка здоровья:
1) оценка физического развития;
2) оценка нервно-психического развития;
3) диагноз;
4) комплексная оценка состояния здоровья (определение группы здоровья).
II. Рекомендации:
1) режим;
2) питание;
3) физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для занятий физкультурой в школе, допуск к занятиям спортом и др.);
4) задачи воспитания и обучения;
5) допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное заключение (для школьников средних и старших классов);
6) заключение о возможности выполнения профилактических прививок (или медицинских противопоказаниях);
7) лечебно-оздоровительные мероприятия;
8) порядок и кратность наблюдения педиатром, врачами-специалистами (детям группы риска, с функциональными отклонениями, хроническими заболеваниями).
Дополнительная информация
Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков
Схема комплексной оценки состояния здоровья разработана НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи ГКСЭН РФ. Она базируется на 4-х важнейших критериях здоровья:
1) наличие или отсутствие хронических заболеваний (в т.ч. врожденной патологии);
2) функциональное состояние основных систем организма;
3) резистентность и реактивность организма (степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям);
4) уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития.
Комплексная оценка состояния здоровья проводится врачами-педиатрами, подростковыми терапевтами при профилактических осмотрах детей и подростков.
Оценка состояния здоровья дается на момент обследования; острое заболевание, прошлые болезни, если только они не приобрели хроническую форму, не учитываются.
Наличие или отсутствие заболеваний определяется при врачебном осмотре, в том числе с участием специалистов.
Функциональное состояние органов и систем выявляется клиническими методами с использованием в необходимых случаях функциональных проб.
Степень сопротивляемости организма в основном оценивается частотой острых заболеваний (в том числе и обострений хронических болезней) за предшествующий осмотру год.
Уровень и степень гармоничности физического развития определяется антропометрическими исследованиями с использованием региональных стандартов физического развития. Достигнутый уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями биологического развития для данного возраста, а степень гармоничности - с использованием оценочных таблиц (шкал регрессии) <*>.
--------------------------------
<*> См. Методическое пособие "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы", М., 1993.
Уровень нервно-психического развития определяется педиатром, психологом или психоневрологом (см. Приложение 2).
Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка или подростка с отнесением к одной из "групп здоровья" дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.
В соответствии с предложенной схемой дети и подростки, в зависимости от состояния здоровья, подразделяются на следующие группы:
I - Здоровые, с нормальным развитием и нормальным уровнем функций.
II - Здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям.
III - Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма.
IV - Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями.
V - Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма.
Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены.
СХЕМА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
ПО ГРУППАМ ЗДОРОВЬЯ
┌────────┬─────────────┬────────────────┬────────────────┬──────────────┐ │ Группы │ Хроническая │ Функциональное │Резистентность и│ Физическое и │ │ │ патология │ состояние │ реактивность │ нервно- │ │ │ │основных систем │ <**> │ психическое │ │ │ │ и органов │ │ развитие │ ├────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┤ │Группа I│Отсутствует │Без отклонений │Заболеваемость │Нормальное, │ │без от- │ │ │за период, пред-│соответствует │ │клонений│ │ │шествующий наб- │возрасту │ │<*> │ │ │людению, - ред- │ │ │ │ │ │кие и легко про-│ │ │ │ │ │текающие острые │ │ │ │ │ │заболевания │ │ │ │ │ │ │ │ │Группа │- " - │Наличие функцио-│Заболеваемость -│Нормальное │ │II │ │нальных отклоне-│продолжительные │физическое │ │с функ- │ │ний. Для детей │острые заболева-│развитие, │ │циональ-│ │первого года │ния с последую- │дефицит или │ │ными от-│ │жизни - отяго- │щим затяжным ре-│избыток массы │ │клонени-│ │щенный акушер- │ковалесцентным │тела I степе- │ │ями │ │ский анамнез │периодом - │ни. │ │(группа │ │(токсикоз, дру- │вялость, повы- │Нормальное или│ │"риска")│ │гая патология │шенная возбуди- │не резко выра-│ │ │ │беременности, │мость, нарушения│женное отста- │ │ │ │осложненное │сна и аппетита, │вание нервно -│ │ │ │течение родов, │субфебрилитет и │психического │ │ │ │многоплодная │т.д. │развития │ │ │ │беременность), │ │ │ │ │ │недоношенность │ │ │ │ │ │без резких приз-│ │ │ │ │ │наков незрелос- │ │ │ │ │ │ти, неблагопо- │ │ │ │ │ │лучное течение │ │ │ │ │ │раннего неона- │ │ │ │ │ │тального перио- │ │ │ │ │ │да. Кариес зу- │ │ │ │ │ │бов - субкомпен-│ │ │ │ │ │сированная фор- │ │ │ │ │ │ма, аномалия │ │ │ │ │ │прикуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Группа │Наличие хро- │Наличие функцио-│Заболеваемость -│Нормальное фи-│ │III │нической па- │нальных отклоне-│редкие, не тяже-│зическое раз- │ │состоя- │тологии, вро-│ний и патологи- │лые по характеру│витие, дефицит│ │ние ком-│жденных дефе-│чески измененной│течения обостре-│или избыток │ │пенсации│ктов развития│системы, органа │ния основного │массы тела I │ │ │органов и │без клинических │хронического за-│или II степе- │ │ │систем │проявлений, фун-│болевания без │ни. Нервно- │ │ │ │кциональных от- │выраженного │психическое │ │ │ │клонений других │ухудшения общего│развитие нор- │ │ │ │органов и сис- │состояния и са- │мальное или │ │ │ │тем. Кариес │мочувствия. Ред-│отступает, │ │ │ │зубов - деком- │кие интеркуррен-│низкий рост │ │ │ │пенсированная │тные заболевания│ │ │ │ │форма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Группа │Наличие хро- │Наличие функцио-│Заболеваемость -│Нормальное фи-│ │IV │нической па- │нальных отклоне-│частые обостре- │зическое раз- │ │состоя- │тологии, вро-│ний патологичес-│ния основного │витие, дефицит│ │ние суб-│жденных дефе-│ки измененного │хронического за-│или избыток │ │компен- │ктов развития│органа, системы │болевания, ред- │массы тела I │ │сации │органов и │и др. органов и │кие и частые ос-│или II степе- │ │ │систем │систем │трые заболевания│ни, низкий │ │ │ │ │с нарушением об-│рост. │ │ │ │ │щего состояния и│Нервно-пси- │ │ │ │ │самочувствия │хическое раз- │ │ │ │ │после обострения│витие нормаль-│ │ │ │ │или с затяжным │ное или отста-│ │ │ │ │реконвалесцент- │ет │ │ │ │ │ным периодом │ │ │ │ │ │после интеркур- │ │ │ │ │ │рентного заболе-│ │ │ │ │ │вания │ │ │ │ │ │ │ │ │Группа V│Наличие тяже-│Врожденные фун- │Заболеваемость -│Нормальное │ │состоя- │лой хроничес-│кциональные от- │частые тяжелые │физическое │ │ние де- │кой патологии│клонения патоло-│обострения ос- │развитие, │ │компен- │или тяжелого │гически изменен-│новного хрони- │дефицит или │ │сации │врожденного │ного органа, │ческого заболе- │избыток массы │ │ │порока, пред-│системы, других │вания, частые │тела I или II │ │ │решающих ин- │органов и систем│острые заболева-│степени, низ- │ │ │валидность │ │ния │кий рост. │ │ │ребенка │ │ │Нервно-психи- │ │ │ │ │ │ческое разви- │ │ │ │ │ │тие нормальное│ │ │ │ │ │или отстает │ └────────┴─────────────┴────────────────┴────────────────┴──────────────┘
-------------------------------
<*> Возможно наличие единичных морфологических врожденных дефектов развития (аномалия ногтей, маловыраженная деформация ушных раковин, родимое пятно и др.), которые не отражаются на функциональном состоянии и жизнедеятельности организма.
<**> При профилактических осмотрах резистентность и реактивность определяются по особенностям онтогенеза, кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком за предшествующий осмотру период, по клиническим признакам реактивности.
В процессе наблюдения за ребенком группа здоровья у него может меняться в зависимости от динамики состояния здоровья.
СХЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ
ПРИ МАССОВЫХ ОСМОТРАХ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА
И СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ОТКЛОНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ <*>
-------------------------------
<*> Методические рекомендации по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах. М., 1982 (МЗ СССР).
┌───────────────────────┬────────┬───────────────────────────────┐ │Наименование отклонения│ Группы │ Клинические критерии │ │ │здоровья│ │ ├───────────────────────┼────────┼───────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├───────────────────────┼────────┼───────────────────────────────┤ │Сердечно-сосудистой │ │ │ │системы: │ │ │ │ │ │ │ │Функциональный шум в │II │ │ │сердце │ │ │ │Юношеская гипертрофия │II │ │ │сердца, митральная фор-│ │ │ │ма сердца; малое (вися-│ │ │ │чее) сердце; │ │ │ │Тахикардия, брадикар- │II │При отсутствии заболеваний │ │дия, синусовая аритмия,│ │сердца │ │экстрасистолия │ │ │ │Понижение артериального│II │При снижении систолического │ │давления │ │артериального давления у детей │ │ │ │8 - 12 лет до 80 - 85 мм рт. │ │ │ │ст.; 13 - 16 лет до 90 - 95 мм │ │ │ │рт. ст. │ │ │ │ │ │Вегетососудистая дисто-│III │Снижение систолического артери-│ │ния по гипотоническому │ │ального давления у детей 8 - 12│ │типу │ │лет ниже 80 - 85 мм рт. ст. и │ │ │ │13 - 16 лет ниже 90 - 95 мм рт.│ │ │ │ст. при наличии повышенной уто-│ │ │ │мляемости, головных болей, │ │ │ │лабильности пульса, потливости │ │ │ │и др. │ │ │ │ │ │Вегетососудистая дисто-│III │Транзиторные подъемы систоли- │ │ния по гипертоническому│ │ческого артериального давления │ │типу (гипертоническая │ │до 135 - 140 мм рт. ст. (редко │ │болезнь IA стадии по │ │до 150 мм) при наличии вегета- │ │А.Л. Мясникову) │ │тивной дисфункции - потливости,│ │ │ │тахикардии, субфебрилитета и │ │ │ │отсутствии изменений в сосудах │ │ │ │глазного дна и на ЭКГ │ │ │ │ │ │Гипертоническая болезнь│IV │Продолжительные подъемы систо- │ │I стадии (IБ стадия по │ │лического давления до 150 - 160│ │А.Л. Мясникову) │ │мм, уровень лабильный. Диасто- │ │ │ │лическое артериальное давление │ │ │ │иногда повышается до 85 - 90 мм│ │ │ │ │ │Миокардит неревматичес-│III - IV│При полной клинической ремис- │ │кой этиологии │ │сии - III гр.; │ │ │ │при неполной клинической ремис-│ │ │ │сии - IV гр. │ │ │ │ │ │Ревматизм │III - IV│Без порока сердца или с пороком│ │ │ │без признаков недостаточности │ │ │ │кровообращения, при отсутствии │ │ │ │признаков активности ревмати- │ │ │ │ческого процесса от 1 года до │ │ │ │5 лет после атаки - III гр. │ │ │ │Без порока сердца или с пороком│ │ │ │без признаков недостаточности │ │ │ │кровообращения в период стиха- │ │ │ │ния активности ревматического │ │ │ │процесса (от 6 мес. до 1 го- │ │ │ │да) - IV гр. │ │ │ │С пороком сердца и признаками │ │ │ │недостаточности кровообращения │ │ │ │I ст. при отсутствии признаков │ │ │ │активности ревматического про- │ │ │ │цесса (от 1 года и более после │ │ │ │атаки) - IV гр. │ │ │ │ │ │Врожденный порок сердца│III - IV│Открытый баталлов проток, │ │ │ │дефект межжелудочковой перего- │ │ │ │родки, без признаков нарушения │ │ │ │кровообращения - III гр.; с │ │ │ │недостаточностью кровообращения│ │ │ │I ст. - IV гр. │ │ │ │ │ │Органов дыхания: │ │ │ │ │ │ │ │Хронический бронхит │III - IV│При отсутствии клинических и │ │ │ │функциональных изменений со │ │ │ │стороны органов дыхания и дру- │ │ │ │гих систем - III гр.; при их │ │ │ │наличии - IV гр. │ │ │ │ │ │Хроническая пневмония │III - IV│При отсутствии клинических и │ │ │ │функциональных изменений со │ │ │ │стороны органов дыхания и дру- │ │ │ │гих систем - III гр.; при их │ │ │ │наличии - IV гр. │ │ │ │ │ │Бронхиальная астма │III - IV│В межприступном периоде при │ │ │ │отсутствии функциональных нару-│ │ │ │шений различных систем, органов│ │ │ │и физического развития - III │ │ │ │гр.; при их наличии - IV гр. │ │ │ │ │ │Пищеварительной │ │ │ │системы: │ │ │ │ │ │ │ │Кариес зубов │II - III│Кариес средней активности - II │ │ │ │группа; высокой активности - │ │ │ │III группа │ │ │ │ │ │Аномалии прикуса │II - III│Начальные формы аномалии прику-│ │ │ │са - II группа, значительно вы-│ │ │ │раженные аномалии прикуса - III│ │ │ │группа │ │ │ │ │ │Дискинезия желчевыводя-│II - III│В стадии стойкой ремиссии - II │ │щих путей │ │гр. │ │ │ │Кратковременные, схваткообраз- │ │ │ │ные боли в правом подреберье │ │ │ │или в области пупка, возникаю- │ │ │ │щие после еды или не связанные │ │ │ │с приемом пищи, при мало нару- │ │ │ │шенном общем состоянии и слабо-│ │ │ │выраженных объективных данных -│ │ │ │III гр. │ │ │ │ │ │Хронический холецистит │III - IV│В стадии стойкой ремиссии - III│ │ │ │гр.; при наличии клинических │ │ │ │признаков субкомпенсации - IV │ │ │ │гр. │ │ │ │ │ │Хронический гастроду- │III - IV│В стадии полной ремиссии - III │ │оденит │ │гр.; в стадии неполной ремиссии│ │ │ │(незначительные боли в эпигас- │ │ │ │тральной и пупочной области, │ │ │ │голодные или спустя 2 часа и │ │ │ │более после приема пищи) при │ │ │ │наличии болезненной пальпации │ │ │ │пилородуоденальной области - │ │ │ │IV гр. │ │ │ │ │ │Язвенная болезнь │III - IV│При стойкой ремиссии - III гр. │ │желудка и двенадцати- │ │Боли в подложечной области (го-│ │перстной кишки │ │лодные и ночные), отрыжки кис- │ │ │ │лым, изжога, рвота, при локаль-│ │ │ │ной болезненности в подложечной│ │ │ │и пилородуоденальной области, │ │ │ │напряжения мышц эпигастральной │ │ │ │области - IV гр. │ │ │ │ │ │Хронический колит; │III - IV│В стадии ремиссии - III гр.; │ │энтероколит │ │при неопределенных болях по │ │ │ │всему животу, снижении аппети- │ │ │ │та, общей слабости, быстрой │ │ │ │утомляемости, похудании, спас- │ │ │ │тически сокращенном кишечнике, │ │ │ │его вздутии и урчании - IV гр. │ │ │ │ │ │Гельминтоз │II - III│Без признаков интоксикации - │ │ │ │II гр.; при наличии - III гр. │ │ │ │ │ │Мочеполовой системы: │ │ │ │ │ │ │ │Доброкачественная про- │II │ │ │теинурия при отсутствии│ │ │ │заболеваний почек │ │ │ │ │ │ │ │Пиелонефрит хронический│III - IV│При полной ремиссии и сохранен-│ │ │ │ной функции почек - III гр.; │ │ │ │при неполной ремиссии и частич-│ │ │ │но нарушенной функции почек - │ │ │ │IV гр. │ │ │ │ │ │Крипторхизм │III │ │ │ │ │ │ │Нарушение менструально-│II │ │ │го цикла в период ста- │ │ │ │новления менструальной │ │ │ │функции │ │ │ │ │ │ │ │Дисменорея │III │ │ │ │ │ │ │Эндокринной системы │ │ │ │и обмена веществ: │ │ │ │ │ │ │ │Гипертрофия вилочковой │II │ │ │железы │ │ │ │ │ │ │ │Увеличение щитовидной │III │Увеличение щитовидной железы I │ │железы I - II степени │ │степени (прощупывается перешеек│ │ │ │щитовидной железы и слабо опре-│ │ │ │деляются боковые поля), II сте-│ │ │ │пени (железа заметна на глаз │ │ │ │при глотании, легко прощупыва- │ │ │ │ются боковые доли) до препубер-│ │ │ │татного и пубертатного периода,│ │ │ │без нарушения функции │ │ │ │ │ │Зоб │III │Увеличение щитовидной железы │ │ │ │III степени и более, без нару- │ │ │ │шений функции │ │ │ │ │ │Диффузный токсический │III - IV│При легкой форме - III гр.; │ │зоб │ │при среднетяжелой - IV гр. │ │ │ │ │ │Избыточная масса тела │II │Превышение массы тела на 10 - │ │(за счет жироотложения)│ │19% в связи с избыточным жиро- │ │ │ │отложением │ │ │ │ │ │Ожирение (экзогенно- │III - IV│Ожирение I степени (превышение │ │конституциональное) │ │массы тела на 20 - 29% за счет │ │ │ │жироотложения) и II степени │ │ │ │(превышение массы тела на 30 - │ │ │ │40% за счет жироотложения) - │ │ │ │III гр. │ │ │ │Ожирение III степени (превыше- │ │ │ │ние массы тела на 50% и более │ │ │ │за счет жироотложения) - IV гр.│ │ │ │ │ │Кожи: │ │ │ │ │ │ │ │Аллергические реакции │II │Повторяющиеся кожно-аллергичес-│ │ │ │кие реакции на пищевые веще- │ │ │ │ства, лекарства и др. │ │ │ │ │ │Экссудативно-катараль- │II │ │ │ный диатез без явлений │ │ │ │экземы │ │ │ │ │ │ │ │Экзема, дерматит, │III - IV│При ограниченной локализации - │ │нейродермит │ │III гр. При распространенных │ │ │ │кожных изменениях с явлениями │ │ │ │общей интоксикации - IV гр. │ │ │ │ │ │Системы крови: │ │ │ │ │ │ │ │Преданемическое состоя-│II │Содержание гемоглобина 11,5 - │ │ние (анемизация) │ │11,1 г% или 115 - 111 г/л │ │ │ │ │ │Анемия │III - IV│Содержание гемоглобина 11,0 - │ │ │ │10,8 г% или 110 - 108 г/л - │ │ │ │III гр.; 10,7 - 8,0 г% или │ │ │ │107 - 80 г/л - IV гр. │ │ │ │ │ │Нервной системы: │ │ │ │ │ │ │ │Астенические проявления│II │Легкие астенические проявления │ │ │ │(утомляемость, головные боли, │ │ │ │раздражительность, обидчивость,│ │ │ │плаксивость, поверхностный сон │ │ │ │и др.), исчезающие после непро-│ │ │ │должительного отдыха, нормали- │ │ │ │зации режима и отдыха │ │ │ │ │ │Патологические привычки│II │Привычка грызть ногти, ручки, │ │ │ │воротнички, дергать волосы, │ │ │ │кусать и облизывать губы и др.,│ │ │ │не понижающие функциональные │ │ │ │возможности организма │ │ │ │ │ │Речевые нарушения │II │ │ │(косноязычие) │ │ │ │ │ │ │ │Вегетативная (вегета- │II │Соматовегетативные и вегетосо- │ │тивно-сосудистая) │ │судистые нарушения (повышенная │ │лабильность │ │потливость, акроцианоз, красный│ │ │ │дермографизм, склонность к │ │ │ │тахикардии, непереносимость │ │ │ │жары и холода, игра вазомото- │ │ │ │ров), характерные для препубер-│ │ │ │татного и пубертатного периодов│ │ │ │и не нарушающие работоспособ- │ │ │ │ности │ │ │ │ │ │Вегетативная (вегета- │III - IV│Невротические и неврозоподобные│ │тивно-сосудистая) │ │расстройства, выражающиеся пер-│ │дисфункция │ │манентными или кризоподобными │ │ │ │вегетативными или соматовегета-│ │ │ │тивными нарушениями. │ │ │ │При слабо выраженной симптома- │ │ │ │тике - III гр.; при выраженных │ │ │ │клинических проявлениях и сни- │ │ │ │жении работоспособности - IV │ │ │ │гр. │ │ │ │ │ │Невропатия (врожденная │III │Расстройства сна (трудности │ │детская нервность) │ │засыпания, ночные страхи, пре- │ │ │ │рывистый сон), аппетита; эмоци-│ │ │ │ональная неустойчивость, психо-│ │ │ │моторная расторможенность │ │ │ │ │ │Астено-невротический │III - IV│Раздражительность, головные │ │и церебрастенический │ │боли, нарушения сна и аппетита.│ │синдром │ │При умеренных клинических про- │ │ │ │явлениях - III гр.; при выра- │ │ │ │женных - IV гр. │ │ │ │ │ │Невроз (астенический, │III - IV│При кратковременных проявлени- │ │истерический невроз, │ │ях - III гр.; при длительных - │ │невроз навязчивых │ │IV гр. │ │состояний) │ │ │ │ │ │ │ │Логоневроз, энурез, │III - IV│При умеренных проявлениях, не │ │тики, моторная навязчи-│ │снижающих социальную адапта- │ │вость │ │цию, - III гр.; при более выра-│ │ │ │женных - IV гр. │ │ │ │ │ │Патологическое развитие│III - IV│Неправильные формы поведения, │ │личности, психопатопо- │ │квалифицированные детским пси- │ │добный синдром, невро- │ │хоневрологом; группа здоровья -│ │тическое развитие лич- │ │в зависимости от выраженности │ │ности │ │клинических проявлений │ │ │ │ │ │Последствия органичес- │III - IV│Двигательные, чувствительные и │ │кого заболевания цент- │ │координационные нарушения, без │ │ральной или перифери- │ │снижения функциональных возмож-│ │ческой нервной системы │ │ностей - III гр.; при их сниже-│ │ │ │нии - IV гр. │ │ │ │ │ │Гипертензионный - │III - IV│В стадии устойчивой компенсации│ │гидроцефальный синдром │ │и отсутствия клинических прояв-│ │(врожденный или приоб- │ │лений - III гр.; при их нали- │ │ретенный) │ │чии - IV гр. │ │ │ │ │ │Эпилепсия, эпилептифор-│IV │ │ │мный синдром на фоне │ │ │ │резидуальных органичес-│ │ │ │ких поражений головного│ │ │ │мозга │ │ │ │ │ │ │ │Задержка психического │III │ │ │развития │ │ │ │ │ │ │ │Умственная отсталость │IV │ │ │(легкая степень) │ │ │ │ │ │ │ │Органа зрения: │ │ │ │ │ │ │ │Миопия слабой степени, │II │Миопическая рефракция от 0,5 до│ │астигматизм │ │3,0 Д или гиперметр. Рефракция │ │Гиперметропия средней │ │от 3,25 до 6,0 Д в меридиане │ │степени, астигматизм │ │наивысшей аметропии на лучшем │ │ │ │глазу, при остроте зрения с │ │ │ │коррекцией не менее 1,0 на каж-│ │ │ │дый глаз │ │ │ │ │ │Миопия средней и высо- │III - IV│Миопическая рефракция от 3,25 Д│ │кой степени, астигма- │ │до 6,0 Д в меридиане наивысшей │ │тизм │ │аметропии при остроте зрения с │ │ │ │коррекцией от 0,5 до 0,9 на │ │ │ │лучшем глазу - III гр. │ │ │ │Миопическая рефракция от 6,25 Д│ │ │ │и выше на лучшем глазу в мери- │ │ │ │диане наивысшей аметропии при │ │ │ │остроте зрения с коррекцией на │ │ │ │лучшем глазу не менее 0,5 - IV │ │ │ │гр. │ │ │ │ │ │Гиперметропия высокой │III │Гиперметропическая рефракция от│ │степени, астигматизм │ │6,25 Д и выше в меридиане наи- │ │ │ │высшей аметропии при остроте │ │ │ │зрения от 0,5 до 0,9 на лучшем │ │ │ │глазу │ │ │ │ │ │Аккомодационное │II │Без амблиопии при остроте зре- │ │косоглазие │ │ния с коррекцией на оба глаза │ │ │ │не менее 1,0 без нарушения │ │ │ │бинокулярного зрения │ │ │ │ │ │Неаккомодационное │III - IV│С учетом степени аномалии │ │косоглазие │ │рефракции │ │ │ │ │ │Уха, горла, носа: │ │ │ │ │ │ │ │Аденоидные вегетации │II - │Небольшие аденоидные вегетации,│ │ │III - │слегка прикрывающие верхний │ │ │IV │край хоан и не препятствующие │ │ │ │носовому дыханию - II группа; │ │ │ │аденоиды II степени (хоаны при-│ │ │ │крыты наполовину) - III группа;│ │ │ │аденоиды III степени (хоаны │ │ │ │прикрыты полностью) - IV группа│ │ │ │ │ │Аденоидит хронический │III │Затрудненное носовое дыхание, │ │ │ │постоянный насморк, слизистые │ │ │ │выделения по задней стенке │ │ │ │глотки, длительный субфебрили- │ │ │ │тет, частые простудные заболе- │ │ │ │вания │ │ │ │ │ │Гипертрофия небных │II - III│При гипертрофии II степени │ │миндалин II и III │ │(миндалины заполняют две трети │ │степени │ │пространства между небными дуж-│ │ │ │ками и язычком) - II группа; │ │ │ │при гипертрофии III степени │ │ │ │(миндалины соприкасаются между │ │ │ │собой) - III группа │ │ │ │ │ │Искривление носовой │II - III│При отсутствии нарушения носо- │ │перегородки │ │вого дыхания - II группа; │ │ │ │при нарушении носового дыха- │ │ │ │ния - III группа │ │ │ │ │ │Ларингит хронический │III │ │ │ │ │ │ │Отит хронический │III - IV│Наружный и средний отит - III │ │ │ │гр.; гнойный эпимезотимпанит - │ │ │ │IV гр. │ │ │ │ │ │Ринит хронический │III │ │ │ │ │ │ │Синусит хронический │III │ │ │ │ │ │ │Тонзиллит хронический │III - IV│Компенсированная форма (местные│ │ │ │изменения небных миндалин и │ │ │ │ангины или частые респираторные│ │ │ │заболевания в анамнезе без │ │ │ │общих патологических проявлений│ │ │ │вне обострений) - III гр.; │ │ │ │декомпенсированная или токси- │ │ │ │ко-аллергическая форма (местные│ │ │ │изменения в миндалинах сопро- │ │ │ │вождаются субфебрилитетом, │ │ │ │тонзилло-кардиальным синдромом │ │ │ │и др.) - IV гр. │ │ │ │ │ │Фарингит хронический │III │ │ │ │ │ │ │Тугоухость │II - III│Односторонняя и двусторонняя │ │ │- IV │I степени (восприятие шепотной │ │ │ │речи от 1 до 5 м) - II группа; │ │ │ │односторонняя II степени (вос- │ │ │ │приятие шепотной речи до 1 м) │ │ │ │и односторонняя III степени │ │ │ │(шепотная речь не воспринимает-│ │ │ │ся), а также двусторонняя II │ │ │ │степени - III группа; двусто- │ │ │ │ронняя III степени - IV группа │ │ │ │ │ │Кохлеарный неврит │III - IV│Группа здоровья в зависимости │ │ │ │от степени нарушения слуха │ │ │ │(см. "Тугоухость") │ │ │ │ │ │Физического развития: │ │ │ │ │ │ │ │Общая задержка физичес-│II │Длина тела меньше, чем М-2дель-│ │кого развития │ │та, отставание в уровне воз- │ │ │ │растного развития по количеству│ │ │ │постоянных зубов, степени осси-│ │ │ │фикации скелета кости, выражен-│ │ │ │ности вторичных половых призна-│ │ │ │ков (по сравнению с региональ- │ │ │ │ными стандартами) при отсутст- │ │ │ │вии эндокринной патологии │ │ │ │ │ │Значительный дефицит │II │Масса тела меньше, чем │ │массы тела │ │М-2(дельта r) по региональным │ │ │ │стандартам (таблицам регрес- │ │ │ │сии), без хронической патологии│ │ │ │ │ │Опорно-двигательного │ │ │ │аппарата │ │ │ │ │ │ │ │Нарушение осанки │II │Асимметрия плеч, боковые │ │ │ │искривления позвоночника; │ │ │ │сутуловатая, лордотическая, │ │ │ │кифотическая, выпрямленная │ │ │ │осанка │ │ │ │ │ │Сколиоз │III - IV│Сколиоз I, II степени (реберное│ │ │ │выбухание или мышечный валик, │ │ │ │угол искривления основной дуги │ │ │ │позвоночника - до 10 град. - │ │ │ │I степень; до 30 град. - II │ │ │ │степень) - III гр. │ │ │ │ │ │Уплощение стопы │II │Нарушение опорной поверхности: │ │ │ │перешеек стопы, соединяющий │ │ │ │область пяточной кости с перед-│ │ │ │ней частью стопы значительно │ │ │ │расширен (до 2/3 общего попе- │ │ │ │речника стопы), на его внутрен-│ │ │ │ней стороне пальпаторно обычно │ │ │ │определяется компенсаторный │ │ │ │мышечный валик; линия наружного│ │ │ │края стопы несколько выпукла. │ │ │ │Выраженность нарушения уточня- │ │ │ │ется плантограммой │ │ │ │ │ │Плоскостопие │III │Нарушение опорной поверхности │ │ │ │стопы: перешеек, соединяющий │ │ │ │область пяточной кости с перед-│ │ │ │ней частью стопы, занимает │ │ │ │почти всю ширину стопы │ └───────────────────────┴────────┴───────────────────────────────┘
ОСНОВНЫЕ ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ
ПРИ ВРАЧЕБНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ
ШКОЛЬНИКОВ <*>
--------------------------------
<*> Детальная информация содержится в Перечне медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в высшие учебные заведения (методические указания), М., Медицина, 1977; в Перечнях медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков. Сборники N 1 - 9, М., Высшая школа, 1988.
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ При болезнях: │ Противопоказано: │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- нервной системы │нервно-эмоциональное напряжение, │ │ │неблагоприятный микроклимат, │ │ │контакт с токсическими веществами; │ │ │ │ │- органов дыхания │неблагоприятный микроклимат, │ │ │загазованность, контакт с токсическими│ │ │веществами; │ │ │ │ │- сердечно-сосудистой │значительное физическое напряжение, │ │ системы │неблагоприятный микроклимат, контакт с│ │ │токсическими веществами, работа на │ │ │высоте, у движущихся механизмов; │ │ │ │ │- органов зрения │работа с мелкими деталями, работа, │ │ │препятствующая ношению очков, │ │ │значительное физическое напряжение, │ │ │запыленность; │ │ │ │ │- заболевания органа │неблагоприятные метрологические и │ │ слуха и равновесия │микроклиматические факторы, шум, │ │ (вестибулярного │вибрация, работа на высоте, на │ │ аппарата) │неустойчивых плоскостях, у движущихся │ │ │механизмов, на транспорте, а также │ │ │работа, требующая хорошей координации │ │ │движений; │ │ │ │ │- органов опорно- │вынужденная рабочая поза, значительное│ │ двигательного аппарата │физическое напряжение, работа на │ │ │высоте, у движущихся механизмов; │ │ │ │ │- органов пищеварения │контакт с токсическими веществами, │ │ │значительное физическое и нервное │ │ │напряжение, работа, связанная с нару- │ │ │шением режима питания, вынужденная │ │ │рабочая поза; │ │ │ │ │- почек │неблагоприятный микроклимат, контакт с│ │ │токсическими веществами, вынужденная │ │ │рабочая поза, работа, связанная с │ │ │нарушением питания; │ │ │ │ │- кожи │контакт с токсическими веществами, │ │ │раздражающими кожу, запыленность, │ │ │неблагоприятный микроклимат, постоян- │ │ │ное увлажнение и загрязнение воздуха │ └─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
VI. Расчет себестоимости программы
профилактических осмотров
Расчет себестоимости проведения профилактических осмотров детей, посещающих образовательные учреждения, осуществлялся в соответствии с Методическими рекомендациями Минздрава РФ от 01.09.92 N 19-15-03 "Расчет тарифов на оказание медицинских услуг". Кроме того, при проведении расчета использовалась серия методических материалов Минздрава СССР последних лет по нормативам затрат времени на различные виды медицинской помощи.
В связи с тем, что основная нагрузка по организации профилактических осмотров детей, посещающих детские сады и школы, ложится на детские поликлиники, расчет себестоимости осмотров в основном базировался на оценке затрат именно этих лечебно-профилактических учреждений. Использовались материалы ряда детских поликлиник г. Москвы, в том числе поликлиники N 21, являвшейся экспериментальной базой при разработке стандартов.
Разработанные стандарты апробировались на базе детской поликлиники N 21 г. Москвы при организации профилактических осмотров дошкольников и школьников: детей, поступающих в дошкольные учреждения (дети 3 - 4 лет - 100 чел.), в школу (дети 6 - 7 лет - 100 чел.), учащиеся 9-х классов (дети 14 - 15 лет - 100 чел.).
В процессе апробации проверялись:
1) реализуемость разработанных стандартов в условиях детской поликлиники (объем обследований);
2) затраты времени на выполнение каждого элемента обследования (хронометраж);
3) потребность в дополнительных консультациях и диагностических процедурах при профилактических осмотрах дошкольников и школьников (вид исследования, консультации).
Апробацией доказана реализуемость разработанных медицинских стандартов профилактических осмотров, уточнены затраты времени специалистов на определенные виды обследований, а также составлен примерный перечень дополнительных диагностических процедур и консультаций, требующихся при профилактических осмотрах детей от 3-х до 17 лет.
При расчете себестоимости медицинской помощи были учтены все виды затрат (прямые и накладные расходы), осуществляемых поликлиникой в течение года, в том числе:
- заработная плата медицинского персонала;
- начисление на заработную плату;
- расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств;
- амортизация (стоимость годового износа оборудования по 013 и 016 субсчетам), а также накладные расходы, в которых учтены:
- заработная плата административно-хозяйственного и прочего общеполиклинического персонала;
- канцелярские и хозяйственные расходы;
- расходы на приобретение мягкого инвентаря;
- расходы на проведение капитального ремонта.
Путем вычисления коэффициента накладных расходов эти затраты перенесены на себестоимость оказания медицинской помощи по лечебным и параклиническим подразделениям поликлиники. Себестоимость отдельных видов медицинских услуг определяется исходя из годовых затрат соответствующего подразделения и годового бюджета рабочего времени медицинского персонала. Принципы расчета себестоимости 1 мин. рабочего времени при оказании отдельных видов медицинских услуг в поликлинике даны в табл. 1.
Учитывая высокую инфляцию стоимости потребляемых поликлиникой медикаментов и других материалов, их себестоимость рассчитывалась по системе "ЛИФО" (по последней покупке), используемой в международной системе бухгалтерского учета при экономической неустойчивости.
Расчет себестоимости проведения обязательного объема обследований, предусмотренных Положением о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения (Приложение N 1 к Приказу Минздрава и Минобразования N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях"), представлен в табл. 2.
Примерный перечень дополнительных диагностических процедур и консультаций, требующихся при профилактических осмотрах детей от 3-х до 17 лет, с расчетом их себестоимости содержится в табл. 3.
Таблица 1
ОБРАЗЕЦ РАСЧЕТА СЕБЕСТОИМОСТИ 1 МИН. РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ
В ПОЛИКЛИНИКЕ N ____ (РАСЧЕТ В ЦЕНАХ НА СЕНТЯБРЬ 1993 Г.)
┌────────────────┬───────────────────────────────────┬────────┬───────┬───────┬────────┬────────┬──────┐ │Виды медицинских│ Годовой фонд заработной платы │Наклад- │Расходы│Аморти-│ Итого │Годовой │Стои- │ │ услуг ├────────┬────────┬────────┬────────┤ные рас-│на │зация │(затраты│ бюджет │мость │ │ │ врачи │средний │младший │ всего │ходы ко-│медика-│обору- │в руб.) │рабочего│1 мин.│ │ │ │ мед. │ мед. │ │эффици- │менты │дования│ │времени │(в │ │ │ │персонал│персонал│ │ент 1,5 │ │ │ │(в мин.)│руб.) │ ├────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼────────┼──────┤ │Педиатры участ- │14113440│ 9059985│ 1065161│24238585│36357877│3078300│ 41085│63715847│1633401 │39,0 │ │ковые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Невропатологи │ 388859│ 101805│- │ 490664│ 735996│- │ 507│ 1226867│ 46851 │26,19 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Хирурги │ 388859│ 203610│ 236702│ 592469│ 888704│ 234025│- │ 1715198│ 46851 │36,6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Отоларинголог │ 972147│ 509025│ 118351│ 1599523│ 2399285│ 423575│- │ 2822880│ 107370 │26,29 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ортопед │ 777718│ 407220│- │ 1184938│ 1777407│- │ 518│ 2962345│ 93702 │31,61 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Офтальмолог │ 777718│- │- │ 777718│ 1166577│ 234025│ 13057│ 2191377│ 93702 │23,39 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Кардиоревматолог│ 388859│- │- │ 388859│ 583289│- │- │ 972148│ 50031 │19,40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │АХП и прочие │ 7902609│10689525│ 1834444│20426578│30639867│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Лаборатория │ 777718│ 1628880│ 236702│ 2643300│ 3964950│1136619│1009173│ 8754042│ 499700 │17,52 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ЛФК │ 388859│ 610830│ 118351│ 1118040│ 1677060│- │ 14640│ 2809740│ 199880 │14,05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Физиотерапевти- │ 777718│ 2850540│ 355054│ 5101352│ 7652028│1530406│ 131164│12753380│ 699580 │18,23 │ │ческое отделение│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Бассейн │ │ 814440│ 236702│ 1051142│ 1576713│- │- │ 2627855│ 199880 │13,15 │ └────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴───────┴────────┴────────┴──────┘
Таблица 2
РАСЧЕТ СЕБЕСТОИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА
ОБСЛЕДОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЕМ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ОСМОТРАХ ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ <*> (НА 1 РЕБЕНКА)
--------------------------------
<*> Приказ МЗ и МО РФ N 186/272 от 30.06.92.
┌────────────────┬────────┬──────┬──────┬────────────────────────────────────────────────┐ │Вид исследования│Затраты │Стои- │Стои- │ Возрастные периоды │ │ │времени │мость │мость │ (стоимость обследования в руб.) │ │ │(в мин.)│1 мин.│обсле-├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤ │ │ │<*> (в│дова- │перед │за год│перед │конец │перех.│пубер-│перед │ │ │ │руб.) │ния (в│пост. │до по-│посту-│1-го │к │татн. │оконч.│ │ │ │ │руб.) │в ДДУ │ступ- │плени-│года │предм.│период│обра- │ │ │ │ │<*> │(3 - 4│ления │ем в │обуч. │обуч. │(14 - │зоват.│ │ │ │ │ │г.) │в шко-│школу │(7 или│(10 │15 л.)│учреж-│ │ │ │ │ │ │лу (5 │(6 или│8 лет)│лет) │ │дения │ │ │ │ │ │ │или 6 │7 лет)│ │ │ │(16 - │ │ │ │ │ │ │лет) │ │ │ │ │17 л.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ │1. Тестовое │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │обследование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │средним мед. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │работником │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │а) поликлиникой │10,0 │22,49 │225,0 │225,0 │ │ │ │ │ │ │ │б) ДДУ, школы │ │17,30 │173,0 │- │173,0 │173,0 │173,0 │173,0 │173,0 │ 173,0│ ├────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ │2. Осмотры: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │а) педиатр. │ │39,0 │585,0 │585,0 │ │ │ │ │ │ │ │участк. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │б) педиатр ДШО │15,0 │27,30 │409,5 │- │409,5 │409,5 │409,5 │409,5 │409,5 │ 409,5│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Невропатолог │15,0 │26,19 │393,0 │393,0 │393,0 │393,0 │393,0 │393,0 │393,0 │ 393,0│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Офтальмолог │8,5 │21,36 │181,5 │181,5 │181,5 │181,5 │181,5 │181,5 │181,5 │ 181,5│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Оториноларинго- │10,0 │26,29 │263,0 │263,0 │263,0 │263,0 │263,0 │263,0 │263,0 │ 263,0│ │лог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Хирург-ортопед │10,0 │31,61 │316,0 │316,0 │316,0 │316,0 │316,0 │316,0 │316,0 │ 316,0│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Гинеколог │20,0 │17,10 │342,0 │- │- │- │- │342,0 │342,0 │ - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стоматолог │5,0 │26,30 │131,5 │131,5 │131,5 │131,5 │131,5 │131,5 │131,5 │ 131,5│ ├────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ │3. Лабораторные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и инструменталь-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ные исследова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │клинический ана-│20 │15,74 │315,0 │315,0 │315,0 │315,0 │- │315,0 │315,0 │ 315,0│ │лиз крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │общий анализ │14 │15,74 │220,0 │220,0 │220,0 │220,0 │- │220,0 │220,0 │ 220,0│ │мочи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │анализ кала на │25 │15,74 │393,0 │393,0 │393,0 │393,0 │- │393,0 │393,0 │ 393,0│ │яйца глистов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │флюорография │ 4 │26,0 │104,0 │- │- │- │- │- │104,0 │ 104,0│ ├────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ │Итого: │ │ │ │3023,0│2795,5│2795,5│1867,5│М - │М - │2899,5│ │ │ │ │ │ │<**> │<**> │ │2795,5│2899,5│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Д - │Д - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3137,5│3241,5│ │ └────────────────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
--------------------------------
<*> Расчет в ценах на сентябрь 1993 г.
<**> При организации осмотров с привлечением участковых педиатров себестоимость обследований возрастает (до 2971 руб.).
Таблица 3
РАСЧЕТ СЕБЕСТОИМОСТИ АНАЛИЗОВ, ИССЛЕДОВАНИЙ,
КОНСУЛЬТАЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ
ДЕТЕЙ (НА 1 ЧЕЛ.)
┌─────────────────────────────┬───────┬────────────┬─────────────┐ │ Вид исследования, │Затраты│ Стоимость │ Стоимость │ │ консультации │времени│ 1 мин. │исследования,│ │ │(мин.) │(в руб.) <*>│консультации │ │ │ │ │(в руб.) <*> │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤ │R-графия груд. клетки │ 5 │ 26,0 │ 130,0 │ │ │ │ │ │ │- " - костей, суставов │ 7 │ 26,0 │ 182,0 │ │ │ │ │ │ │- " - позвоночника │ 12 │ 26,0 │ 312,0 │ │ │ │ │ │ │- " - придат. пазух │ 6 │ 26,0 │ 156,0 │ │ │ │ │ │ │Урография │ 20 │ 26,0 │ 520,0 │ │ │ │ │ │ │Гастроскопия │ 55 │ 26,0 │ 1430,0 │ │ │ │ │ │ │Ректоскопия │ 26 │ 26,0 │ 676,0 │ │ │ │ │ │ │Цистоскопия │ 60 │ 26,0 │ 1560,0 │ │ │ │ │ │ │Анализ крови на гемосиндром │ 58 │ 15,74 │ 913,0 │ │ │ │ │ │ │Анализ крови биохимический │ 108 │ 15,74 │ 1700,0 │ │ │ │ │ │ │Анализ мочи по Зимницкому │ 6 │ 15,74 │ 94,0 │ │ │ │ │ │ │- " - по Нечипоренко │ 20 │ 15,74 │ 315,0 │ │ │ │ │ │ │- " - биохимический │ 74 │ 15,74 │ 1165,0 │ │ │ │ │ │ │Анализ кала на дисбактериоз │ 70 │ 15,74 │ 1102,0 │ │ │ │ │ │ │Копрограмма │ 16 │ 15,74 │ 252,0 │ │ │ │ │ │ │УЗИ органов брюшной полости │ 40 │ 19,48 │ 779,0 │ │ │ │ │ │ │УЗИ мочевыделительной системы│ 45 │ 19,48 │ 877,0 │ │ │ │ │ │ │Эхокардиография │ 50 │ 19,48 │ 974,0 │ │ │ │ │ │ │Эхоэнцефалография │ 30 │ 19,48 │ 584,0 │ │ │ │ │ │ │Электроэнцефалография │ 64 │ 18,30 │ 1171,0 │ │ │ │ │ │ │Электрокардиография │ 32 │ 18,30 │ 585,6 │ │ │ │ │ │ │Фонокардиография │ 50 │ 18,30 │ 915,0 │ │ │ │ │ │ │Реовазография │ 58 │ 18,30 │ 1061,0 │ │ │ │ │ │ │ Консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Сурдолог │ 24 │ 16,18 │ 388,32 │ │ │ │ │ │ │Дефектолог │ 24 │ 16,31 │ 391,44 │ │ │ │ │ │ │Психиатр │ 20 │ 16,26 │ 325,20 │ │ │ │ │ │ │Пульмонолог │ 20 │ 17,15 │ 343,0 │ │ │ │ │ │ │Нефролог │ 30 │ 13,93 │ 417,90 │ │ │ │ │ │ │Эндокринолог │ 15 │ 16,90 │ 253,5 │ │ │ │ │ │ │Дерматолог │ 13 │ 14,51 │ 188,63 │ │ │ │ │ │ │Гастроэнтеролог │ 30 │ 15,8 │ 474,0 │ │ │ │ │ │ │Онколог │ 15 │ 16,90 │ 253,5 │ │ │ │ │ │ │Аллерголог │ 19 │ 16,1 │ 343,9 │ │ │ │ │ │ │Ревматолог │ 15 │ 17,15 │ 257,3 │ │ │ │ │ │ │Фтизиатр │ 20 │ 21,36 │ 427,20 │ │ │ │ │ │ │Уролог │ 15 │ 13,98 │ 209,70 │ └─────────────────────────────┴───────┴────────────┴─────────────┘
--------------------------------
<*> Расчет в ценах на сентябрь 1993 г.
Стационар: урологическое отделение 1 чел. 30 дней - 300 тыс. руб.; нефрологическое отделение 1 чел. 30 дней - 300 тыс. руб.
Приложение 1
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОЙ
ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ПРИ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ФОРМЕ
МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ("ЕДИНЫЙ ПЕДИАТР") <*>
--------------------------------
<*> Разработаны и реализуются в детской поликлинике N 21 г. Москвы (главный врач - Штульберг М.Х.).
Ответственным за проведение диспансеризации детей как неорганизованных, так и организованных является участковая бригада в составе участкового врача и участковой медицинской сестры территориального педиатрического участка, на котором проживает данный ребенок.
Диспансеризация детей "декретированных" возрастов осуществляется бригадой специалистов, утвержденной приказом главного врача, в составе: отоларинголог, офтальмолог, хирург-ортопед, стоматолог. Другими специалистами дети консультируются по направлению участкового педиатра, по показаниям.
В дни проведения профилактических осмотров детей "декретированных" возрастов участковый педиатр, чьи дети проходят диспансеризацию, освобождается от основной работы и включается в состав бригады.
Диспансеризация детей при оформлении в детские дошкольные учреждения проводится в течение всего года по обращаемости. Диспансеризация неорганизованных детей при оформлении в школу осуществляется также по обращаемости, а организованных - по плану-графику, утвержденному главным врачом.
В соответствии с данным планом-графиком бригада специалистов проводит профилактические осмотры детей в дошкольном учреждении с 17.00 до 19.00. К этому времени ранее предупрежденные родители приходят в дошкольное учреждение за своими детьми и приносят с собой ф. 112/У (находится у родителей на руках). Таким образом, осмотр ребенка проводится в присутствии родителей, что позволяет повысить его эффективность и исключить необходимость повторной явки родителей с детьми в поликлинику. Данные специализированного осмотра записываются как в ф. 026/У, так и 112/У (одновременно, параллельно, аналогичным образом специалисты консультируют и детей других возрастных групп детского сада, находящихся на диспансерном учете). После завершения осмотра в полном объеме (с лабораторными и дополнительными обследованиями), проведениями всего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в соответствии с назначениями специалистов в детское дошкольное учреждение приходит участковый педиатр и заканчивает оформление ф. 026/У в школу (оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены: оценка физического развития, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическим прививкам и обеспечению дальнейшего динамического наблюдения за состоянием здоровья ребенка). Аналогичная запись делается и в ф. 112/У, куда и вносятся все данные о сделанных в дошкольном учреждении профилактических прививках. После завершения диспансеризации ф. 026/У и ф. 112/У представляются на экспертную оценку зав. отделением или зам. главного врача по лечебной части поликлиники и, при отсутствии замечаний, ставится вторая подпись, штамп и печать учреждения.
Профилактические осмотры школьников при переходе к предметному обучению (5-х классов) проводятся в детской городской поликлинике в утренние часы по графику, утвержденному главным врачом поликлиники по согласованию с директором школы.
Учащихся школы на диспансеризацию приводит фельдшер (м/сестра) школы и классный руководитель. Фельдшер (мед. сестра) школы приносит в поликлинику ф. 026/У; предупрежденные заранее учащиеся 5-х классов приходят на диспансеризацию с ф. 112/У.
После осмотра детей специалистами, проведения лабораторных, а по показаниям и рентгенологических исследований, дети осматриваются участковым педиатром, который в день диспансеризации детей своего территориального педиатрического участка освобождается от основной работы и включается в состав диспансерной бригады. После завершения осмотра оформляется эпикриз с записью в ф. ф. 112/У, 026/У и 131/У. Данные о проведенных в школе профилактических прививках из ф. 026/У переносятся в ф. 112/У (образцы эпикризов для детей I, II и III групп здоровья прилагаются).
Если же ребенок нуждается в дополнительных обследованиях, консультации других специалистов, то участковый педиатр оставляет у себя ф. 131/У и только после проведения всего комплекса диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий ребенок с матерью приглашается на прием к участковому врачу, оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены оценка физического развития ребенка, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическим прививкам и динамическому наблюдению за состоянием здоровья ребенка.
Профилактические осмотры у учащихся 9-х классов (14 - 15 лет) осуществляются совместно со специалистами и подростковым терапевтом поликлиники для взрослых. Для этого совместным приказом (по детской и взрослой поликлиникам) утверждается состав смешанной бригады специалистов, день и порядок диспансеризации подростков.
Первичная медицинская документация на подростков (ф. 112/У) находится в поликлинике и заранее подготавливается для передачи во взрослую сеть.
За 1 - 2 года до предстоящей совместной диспансеризации подростков участковыми медицинскими сестрами проводятся лечебные патронажи на дому (образцы лечебных патронажей прилагаются) с целью уточнения состояния здоровья детей, проверки выполнения диагностических исследований и лечебно-оздоровительных мероприятий по назначению участкового врача. При необходимости участковая медсестра дает направления на лабораторные обследования и на консультацию к специалистам, оформляет в ф. 112/У запись о проведенном лечебном патронаже, после чего ф. 112/У и передает участковому педиатру. Участковый педиатр подготавливает первичную медицинскую документацию (ф. 112/У, ф. 25/У) для передачи во взрослую сеть. После совместной диспансеризации, если у подросткового терапевта нет претензий к участковому врачу, подросток считается переданным во взрослую сеть. Если ребенку требуются дополнительные обследования, консультации и т.д., то по окончании диспансеризации участковый педиатр выполняет эти совместные назначения и только после этого окончательно оформленная первичная медицинская документация передается подростковому терапевту поликлиники для взрослых.
В диспансеризации детей декретированных возрастов принимает участие средний медперсонал образовательных учреждений.
Для организации профилактических осмотров детей на основе скрининг-тестов с целью более рационального использования времени специалистов, повышения качества и эффективности диспансеризации в детской поликлинике за счет перераспределения штатных должностей создан кабинет доврачебного приема с графиком работы в две смены <*>.
--------------------------------
<*> Принципы организации работы данного кабинета подробно изложены в Методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской), М., 1993 г.
У детей до 3-летнего возраста ф. 131/У хранится в кабинете участкового педиатра и обследование этого контингента по скрининг-программе при профилактических осмотрах осуществляется в кабинете здорового ребенка (КЗР).
У детей от 3-х до 15-летнего возраста ф. 131/У централизована в кабинете доврачебного приема и разложена по участкам. На каждом педиатрическом участке две ячейки (одна для ф. 131/У детей, подлежащих диспансеризации, другая - прошедших ее).
Диспансеризация детей недекретированных возрастов осуществляется самотеком, по направлению среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ, а также активному вызову участковой медицинской сестры.
Медицинские сестры дошкольных учреждений за месяц до дня рождения ребенка начинают требовать от родителей справку от участкового педиатра о данных диспансеризации ребенка за текущий год, предварительно дав направление на лабораторные анализы и на консультацию к специалистам при наличии у ребенка отклонений в состоянии здоровья. В случае обращения родителей с ребенком к участковому врачу после перенесенных острых заболеваний или за справками в бассейн, спортивные секции и т.д. такой ребенок направляется в кабинет доврачебного приема, после чего проводится профилактический врачебный осмотр.
Таким образом, практически каждый ребенок 1 раз в год посещает кабинет доврачебного приема, где ему проводится обследование скрининг-тестами. Данные обследования регистрируются в ф. ф. 131/У и 112/У. Если ребенок школьного возраста не прошел обследование в течение учебного года, то обменную карту в летний оздоровительный лагерь в школе ему не выдают и он вынужден получать ее в поликлинике, предварительно пройдя диспансеризацию. После обследования в кабинете доврачебного приема родители с ребенком попадают к участковому педиатру, который и проводит углубленный медицинский осмотр ребенка (с оценкой его физического развития, определением группы здоровья и т.д.) в соответствии со стандартом. После педиатрического осмотра ф. 131/У возвращается в кабинет доврачебного приема и хранится в ячейке прошедших диспансеризацию в отчетном году, а в дошкольное учреждение и школу передается справка на каждого ребенка о результатах диспансеризации с рекомендациями (прилагается).
Если же ребенку по состоянию здоровья необходима консультация специалиста или дополнительное обследование, то ф. 131/У задерживается у участкового врача. И только при уточнении диагноза педиатр оформляет эпикриз, делает соответствующие записи в ф. ф. 112/У и 131/У. После этого последняя возвращается в кабинет доврачебного приема.
В случае изменения у ребенка группы здоровья его ф. 112/У после диспансеризации передается для экспертной оценки зав. педиатрическими отделениями, которые и определяют обоснованность перевода ребенка из одной группы здоровья в другую.
От качества диспансеризации каждого конкретного ребенка, выполнения требуемого стандартом объема исследований зависит оплата труда медицинских работников по данному разделу работы.
Образец
ЭПИКРИЗ
на ребенка I группы здоровья
Масса - 22.500 В течение прошедшего года наблюдения мальчик
(+ 2500,0) ничем не болел (болел ОРЗ 1 - 2 раза), перенес
Рост - 122 см ветряную оспу. Прошел осмотр по скрининг -
(+ 5 см) программе в КДВП <*> (для декретированных
возрастов), прошел диспансеризацию с участием
всех специалистов в марте - апреле 1990 г. -
патологии не выявлено.
-------------------------------
<*> Здесь и далее КДВП - кабинет доврачебного приема.
Полость рта санирована в феврале 1990 г.
Жалоб со стороны родителей и ребенка нет. Сон и аппетит не нарушены. За истекший период окреп, вырос на 5 см, прибавил в весе 2.500,0. Состояние удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые.
По органам без особенностей.
Стул и мочеиспускание в норме.
Заключение:
1. Оценка здоровья: физическое развитие нормальное, нервно -
психическое развитие соответствует
возрасту.
Диагноз - здоров.
Группа здоровья - I.
2. Рекомендации: режим и питание - по возрасту,
профилактические прививки - по возрасту,
регулярные занятия физкультурой.
Осмотр педиатра - 1 раз в год.
Врач-педиатр
Дата
Образец
ЭПИКРИЗ
на ребенка II группы здоровья
Масса - 23.000 В течение прошедшего года наблюдения девочка
(+ 2,5 кг) переболела ОРЗ 2 раза.
Рост - 124 см Прошла осмотр по скрининг-тестам в КДВП (для
(+ 5 см) декретированных возрастов), прошла диспансеризацию
с участием всех основных специалистов в мае 1990 г.
Выявлено нарушение осанки, по поводу чего проведен гидромассаж мышц спины гибким душевым шлангом дома, прошла курс лечения в кабинете ЛФК, бассейне в июне - июле 1990 г., спит на жесткой постели.
Находится на диспансерном учете у офтальмолога по поводу миопии слабой степени. Проведена очковая коррекция, постоянно носит очки.
Наблюдается кардиоревматологом по поводу функционального шума в сердце, подтвержденного на ЭКГ + ФКГ от 21.06.90, эхокардиографии от 24.06.90. В лечении не нуждается.
Отоларингологом выявлена гипертрофия миндалин II ст., по поводу чего проведено УВЧ + УФО в июне - июле 1990 г. В течение прошедшего года ангинами не болела. Искривление носовой перегородки влево. Носовое дыхание не нарушено, в лечении не нуждается.
За истекший период девочка окрепла, болела редко, выросла на 5 см, прибавила в весе 2,5 кг.
Жалоб со стороны ребенка и матери нет. Сон и аппетит не нарушены.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Полость рта санирована 3 марта 1990 г.
По органам без особенностей. Стул и мочеиспускание в норме.
Заключение:
1. Оценка здоровья: физическое развитие нормальное, нервно -
психическое развитие соответствует
возрасту.
Диагноз: нарушение осанки, функциональный
шум в сердце, миопия слабой степени и т.д.
Группа здоровья - II.
2. Рекомендации: режим и питание по возрасту, регулярные
занятия физической культурой, ежедневная
утренняя гимнастика.
Профилактические прививки по возрасту.
Следить за осанкой, жесткая постель.
Корригирующая гимнастика.
Постоянно носить очки и т.д.
Консультация ортопеда, кардиоревматолога
и т.д. 1 раз в год.
Осмотр педиатра 1 раз в год.
Врач-педиатр
Дата
Образец
ЭПИКРИЗ
на ребенка III группы здоровья
Масса - 28.000 В течение последнего года наблюдения мальчик
(+ 3000,0) переболел 1 раз ОРЗ без осложнений - в апреле
Рост - 125 см 1989 г.
(+ 6 см) С 12.86 находится на "Д" учете с диагнозом:
Левосторонняя пиелоэктазия. Пиелонефрит вне
обострения с 04.88. Диагноз выставлен в ДКБ N 3, где ребенок
находился на стационарном лечении с 21.11 по 09.12.86 на основании
урографии - левосторонняя пиелоэктазия за счет обструкции
мочеточника, лабораторных данных (в общем анализе мочи от 23.11.86
отмечалась лейкоцитурия до 20 - 30 в поле зрения).
По заключению уролога оперативного лечения не требуется.
В течение прошедшего года прошел курс восстановительного лечения в домашних условиях: диетотерапия, фитотерапия, 5-НОК, занимался в кабинете ЛФК. С 03.06 по 15.07.89 прошел курс восстановительного лечения в условиях детского нефрологического санатория N 33.
На фоне проводимой реабилитации состояние ребенка улучшилось. Обострений заболевания не отмечалось. Анализы мочи в течение года в норме.
Жалоб со стороны матери и ребенка нет.
Или:
С 12.86 находится на "Д" учете по поводу гастродуоденита. Вне обострения - с 04.88.
Диагноз поставлен в ДКБ N 3, где ребенок находился на стационарном обследовании и лечении с 21.11 по 09.12.86. На основании гастроскопии от 23.11.86 - слизистая желудка отечная, гипертрофированная. В пилорическом отделе отмечается язвочка величиной 1 x 2 мм.
За прошедший год прошел курс восстановительного лечения в санатории "Юность" в Пятигорске.
На фоне лечения состояние ребенка улучшилось, обострения заболевания не отмечалось. Жалоб со стороны матери и ребенка нет.
27.08.89 консультирован в городском гастроцентре. На гастроскопии от 27.08.89 отмечается зарубцевавшаяся язва желудка и 12-перстной кишки.
Прошел диспансеризацию с участием всех основных специалистов в апреле - мае 1990 г. Взят на учет офтальмологом по поводу гиперметропии слабой степени. Проведена очковая коррекция. Постоянно носит очки. Полость рта санирована 25.05.90. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное.
Краткий статус: ____________________________
За прошедший год мальчик окреп, болел редко, обострений заболевания не отмечалось. Вырос на 6 см, прибавил в весе 3000,0.
Заключение:
1. Оценка здоровья: физическое развитие нормальное, нервно -
психическое развитие соответствует возрасту.
Диагноз: левосторонняя пиелоэктазия,
пиелонефрит вне обострения с апреля 1988 г.
Или:
гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки вне обострения с апреля
1988 г., гиперметропический астигматизм слабой
степени.
Группа здоровья III.
2. Рекомендации:
Врач-педиатр
Дата
Образец
ЛЕЧЕБНЫЙ ПАТРОНАЖ УЧАСТКОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ПО ПОДГОТОВКЕ РЕБЕНКА К ПЕРЕДАЧЕ ЕГО ВО ВЗРОСЛУЮ СЕТЬ
Мальчик (девочка) находится под наблюдением учреждения с ________ г. За истекший период болел(а) редко (или: ежегодно более 4 и более раз ОРЗ).
На диспансерном учете не состоит (группа здоровья 1). Или: находится на диспансерном учете с _____ г. у педиатра с диагнозом: ______________, у специалистов с диагнозом _________________.
Назначения врача выполняются (или: выполняются нерегулярно, не выполняются).
На фоне лечения состояние ребенка улучшилось. Со слов матери и ребенка жалоб в настоящее время нет. Обострений заболеваний не отмечалось с ________ г.
Последний раз прошел диспансеризацию с участием всех основных специалистов в ________ г. - патологии не выявлено (или: при диспансеризации выявлено кардиоревматологом ФИСС, подтвержденное на ЭКГ + ФКГ от _____; окулистом - миопия слабой степени (очки есть; очковая коррекция не проведена); ортопедом выявлен сколиоз 1 степени, плоскостопие 2 степени (рентгенологическое обследование не проведено).
Прошел курс лечебной корригирующей гимнастики в ______ г. т.д.
Рекомендовано по согласованию с врачом:
1) Рентгенография позвоночника, стоп, после чего консультация ортопеда.
2) Консультация кардиоревматолога, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога и т.д.
3) После проведения консультаций специалистов явиться в кабинет доврачебного приема и на осмотр к участковому педиатру.
Участковая медицинская сестра __________________
Дата ________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
└────┴─────┴────┴────┴─────┴────┴────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┘
Код формы 5 1 0 2 8 8 6 2 Код учреждения по ОКПО
по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Медицинская документация,
форма N 131/у-86
Утверждена Минздравом СССР
30.05.86 N 770
КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ N
└─┴─┴─┴─┴─┘
(медицинская карта амбулаторного больного N )
└─┴─┴─┴─┴─┘
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Пол ___________ 3. Дата рождения (число, м-ц, год) ____________
тел. служ. __________ 4. Адрес район _____________________________
город (село) ______________ ул. ______________ дом N _____________
корп. __________ кв. ____________ 5. Место работы (учебы) ________
цех ________ 6. Профессия, должность _____________________________
7. Прикреплен в данном учреждении. 7.1. Для ежегодной
диспансеризации (номер / название врачебного участка) ____________
7.2. Для периодического мед. осмотра по профвредности, др.
основание ____________ раз в году ________________________________
8. Прикреплен в другом учреждении (название, ведомство) __________
__________________________________________________________________
Год проведения └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
мед. осмотра
по плану
(вписать)
Месяц _________ _________ _________ _________ _________ _________
проведения
мед. осмотра
Осмотр проведен (число, месяц)
Терапевтом └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Педиатром └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
_____________ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
_____________ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
_____________ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
_____________ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
_____________ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
_____________ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА N
СПРАВКА
Дана _____________________________________________________________
Возраст ______________ Адрес _____________________________________
в том, что он(она) прошел(а) диспансеризацию _____________________
дата
Вес ______ Рост ________ Зрение _______ Слух ш/р _______ АД ______
Диагноз: физическое развитие _____________________________________
диагноз _________________________________________________
группа здоровья _________________________________________
физкультурная группа ____________________________________
профилактические прививки _______________________________
Участковый врач-педиатр:
Приложение 2
ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ <*>
--------------------------------
<*> Инструктивно-методические материалы по контролю и слежению за развитием и здоровьем детей, ведению формализированной истории развития ребенка (ф. N 112/У) - приложения 6, 13, 14, 15, 16, 17 (МЗ СССР, 1988).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 4 - 6 ЛЕТ
Определение соответствия нервно-психического развития возрасту ребенка проводится по 4 показаниям, отражающим особенности социальных контрактов и развитие определенных психических функций. Показатели являются итогом взаимодействия биологических и длительно действующих социальных факторов.
Мышление и речь - характеризуют развитие интеллекта ребенка и одновременно отражают общий уровень его психического развития.
Моторное развитие - характеризует развитие движений ребенка: общих (т.е. всего тела) и ручных. Косвенно моторное развитие отражает состояние центральной нервной системы: дети, имеющие отклонения в поведении, нередко имеют отклонения в моторном развитии.
Внимание и память - характеризуют способность ребенка к сосредоточению внимания, устойчивость внимания, способность к запоминанию и воспроизведению информации (кратковременная и долговременная память).
Социальные контакты - характеризуют способность ребенка к общению, умению согласовать свои желания и потребности с желаниями и потребностями других детей; способность к совместной деятельности с другими детьми.
Большинство показателей нервно-психического развития определяется по "Анкете для выявления особенностей поведения детей 4 - 6 лет", кроме определения развития мышления к речи и общей моторики. При необходимости развитие ручной моторики также может быть проверено медицинской сестрой или врачом.
При наличии отклонений в разделе "Нервно-психическое развитие" напротив соответствующего показателя делается запись: "с отклонением". Медицинской сестрой и врачом определяются только отклонения в НПР, а их квалификация (задержка или нарушение) дается специалистом психоневрологом.
Для оценки показателя "Мышление" медицинская сестра КЗР имеет:
- набор сюжетных картинок (2 - 3) из книжек для старшего дошкольного возраста; для определения умения ребенка составить рассказ по картинке;
- набор карточек с изображением зверей, птиц, ягод, посуды, мебели; одежды и др. (5 - 6) для определения умения классифицировать предметы.
Примеры сюжетов: лес, вечер, мальчик сидит на дереве, внизу сидят волки.
Мальчик провалился в прорубь и зовет на помощь, другой протягивает ему палку.
Примерные схемы рассказов: Сюжет 1. Мальчик пошел в лес (за хворостом, с другими детьми на прогулку) и отстал, заблудился. На него напали волки и он залез на дерево. Окончание рассказа: волки убежали и мальчик благополучно ушел домой, пришли взрослые и прогнали волков, мальчик сам справился с волками (неважно каким способом). Сюжет 2. Мальчик пошел через речку (он очень спешил, шел в школу и др.) и случайно провалился в прорубь (лед провалился под ним и др.). Он зовет на помощь. Ему поможет его друг, который уже протягивает палку (лыжу), чтобы выручить его (или придут взрослые и вытащат мальчика).
Особое внимание следует обратить на детей, которые предпочитают рассказы с неблагоприятным окончанием (мальчик погибает), т.к. это является существенным признаком негативных тенденций в развитии личности ребенка или о крайне неблагополучных условиях его воспитания. Наиболее благоприятный ответ - когда в рассказе ребенка герой сам находит выход из бедственного положения или при минимальном участии других лиц.
Для проверки умения группировать предметы по классам ребенку предлагается набор карточек, относящихся к какому-то одному классу и туда вкладывается одна карточка другого класса. Например, к 5 карточкам с изображением мебели добавляется карточка с изображением посуды и т.д. Инструкция: посмотри, какая карточка лишняя?
Сначала ребенку предлагают наиболее сложный вариант: мебель - посуда, или звери - птицы, или одежда - посуда. Если он справился с заданием, на этом тестирование заканчивается. Если нет - предлагается более легкий вариант: мебель - звери или посуда - птицы и т.д. В случае, если ребенок справился со вторым заданием, считается, что функция развивается без отклонений.
Отклонения в моторном развитии фиксируются независимо от того, относятся они к общей или тонкой (ручной) моторике.
Для определения состояния внимания и памяти, а также социальных контактах вопросы для всех трех возрастов совпадают.
Рекомендации по коррекции выявленных отклонений даются в соответствии с приложением. В связи с тем, что показатели являются итогом взаимодействия биологических и длительно действующих социальных факторов, характер рекомендаций зависит от фактора, определяющего то или иное отклонение.
Медицинская сестра осуществляет контроль за выполнением в семье медико-педагогических рекомендаций по коррекции поведения и нервно-психического развития ребенка.
Наряду с рекомендациями по коррекции нервно-психического развития приложение включает рекомендации по коррекции поведения ребенка.
Особенности поведения определяются по первым 4 пунктам "Анкеты для выявления особенностей поведения детей 4 - 6 лет". Считается, что ребенок развивается с отклонениями в вегетативном, эмоциональном или психомоторном статусе или формировании личности, если отмечен хотя бы один признак по каждому из этих пунктов.
ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 4 - 6 ЛЕТ
┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ │ Возраст │ 4 года │ ├───────────────┼─────────────────────┬──────────────────────────┤ │ Показатели │ соответствует норме │ с отклонениями │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────┤ │I. Мышление и │Умеет группировать │Группирует предметы по │ │ речь. │предметы по классам: │несущественному признаку: │ │ Специальные │мебель, посуда, │например, по цвету │ │ задания │одежда, животные, │ │ │ │птицы и т.п. │ │ │ │ │ │ │II. Моторика. │Общая: умеет подпры- │Не умеет подпрыгивать на │ │ Пункт 5 │гивать одновременно │месте и продвигаясь впе- │ │ "Анкеты" и │на двух ногах: на │ред: отталкивается одной │ │ специальные│месте и продвигаясь │ногой или не отрывается от│ │ задания │вперед. │пола. │ │ │Ручная: всегда или │Никогда не застегивает │ │ │иногда застегивает │пуговицы и не завязывает │ │ │пуговицы самостоя- │шнурки самостоятельно │ │ │тельно. Всегда или │ │ │ │иногда самостоятельно│ │ │ │завязывает шнурки │ │ │ │ │ │ │III. Внимание и│Внимателен, собран. │Рассеян, невнимателен, │ │ память. │Стихи, соответствую- │часто "отключается". │ │ Пункт 7 │щие возрасту, запоми-│С трудом и непрочно запо- │ │ "Анкеты" │нает быстро, прочно │минает стихи │ │ │или медленно, после │ │ │ │многих повторений, но│ │ │ │в целом успешно │ │ │ │ │ │ │IV. Социальные │Умеет играть с други-│Часто ссорится с детьми, │ │ контакты. │ми детьми, не ссорясь│обижается, дерется. │ │ Пункт 6 │и соблюдая правила │Избегает других детей, │ │ "Анкеты" │игры │любит играть в одиночест- │ │ │ │ве. Не имеет друзей в │ │ │ │детском саду, во дворе │ │ │ │ │ │V. Психическое │Без отклонений │Наличие отклонений сомато-│ │ здоровье. │ │вегетативного эмоциональ- │ │ Пункты 1, 2,│ │ного, психомоторного │ │ 3, 4 │ │характера │ │ "Анкеты" │ │ │ └───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────┘
┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ │ Возраст │ 5 лет │ ├───────────────┼─────────────────────┬──────────────────────────┤ │ Показатели │ соответствует норме │ с отклонениями │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────┤ │I. Мышление и │Умеет составить по │Составляя рассказ, не │ │ речь. │картинке рассказ в │может ответить на вопрос, │ │ Специальные │несколько предложе- │как герой попал в данную │ │ задания │ний. Правильно отве- │ситуацию. Не понимает │ │ │чает на вопрос, как │смысла картинки, перечис- │ │ │герой попал в данную │ляя действия героя вместо │ │ │ситуацию │пересказа сюжета │ │ │ │ │ │II. Моторика. │Умеет прыгать на мес-│Не умеет прыгать на одной │ │ Пункт 5 │те на одной ноге и │ноге. Никогда полностью │ │ "Анкеты". │продвигаясь вперед. │не одевается и не раздева-│ │ Специальные│Одевается и раздева- │ется самостоятельно или │ │ задания │ется полностью само- │делает это очень редко │ │ │стоятельно всегда или│ │ │ │почти всегда │ │ │ │ │ │ │III. Внимание и│Внимателен, собран. │Рассеян, невнимателен, │ │ память. │Стихи, соответствую- │часто отвлекается, │ │ Пункт 7 │щие возрасту, запоми-│"отключается". С трудом и │ │ "Анкеты" │нает быстро, прочно │непрочно запоминает стихи │ │ │или медленно, после │ │ │ │многих повторений, но│ │ │ │в целом успешно │ │ │ │ │ │ │IV. Социальные │Умеет играть с други-│Часто ссорится с детьми, │ │ контакты. │ми детьми, не ссорясь│обижается, дерется. │ │ Пункт 6 │и соблюдая правила │Избегает других детей, │ │ "Анкеты" │игры │любит играть в одиночест- │ │ │ │ве. Не имеет друзей в │ │ │ │детском саду, во дворе │ │ │ │ │ │V. Психическое │Без отклонений │Наличие отклонений сомато-│ │ здоровье. │ │вегетативного эмоциональ- │ │ Пункты 1, 2,│ │ного, психомоторного │ │ 3, 4 │ │характера │ │ "Анкеты" │ │ │ └───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────┘
┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ │ Возраст │ 6 лет │ ├───────────────┼─────────────────────┬──────────────────────────┤ │ Показатели │ соответствует норме │ с отклонениями │ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────┤ │I. Мышление и │Умеет составить по │При рассказе сюжета не │ │ речь. │картинке рассказ с │может ответить на вопрос, │ │ Специальные │развитием сюжета, │как герой попал в данную │ │ задания │отразив в нем события│ситуацию, чем все завер- │ │ │прошлого, настоящего │шится │ │ │и будущего. Допустимы│ │ │ │наводящие вопросы │ │ │ │ │ │ │II. Моторика. │Общая: умеет прыгать │Не умеет прыгать в длину │ │ Пункт 5 │в длину с места с ре-│с места или показывает │ │ "Анкеты". │зультатом не менее 70│результат менее 70 см. │ │ Специальные│см. │Неаккуратно закрашивает │ │ задания │Ручная: умеет акку- │круг (часто и грубо пере- │ │ │ратно закрасить круг │секает линию, много боль- │ │ │диаметром 2 см не бо-│ших пробелов) или тратит │ │ │лее чем за 70 сек. │на это 70 сек. │ │ │ │ │ │III. Внимание и│Внимателен, собран. │Рассеян, невнимателен, │ │ память. │Стихи, соответствую- │часто "отключается". │ │ Пункт 7 │щие возрасту, запоми-│С трудом и непрочно │ │ "Анкеты" │нает быстро, прочно │запоминает стихи │ │ │или медленно, после │ │ │ │многих повторений, но│ │ │ │в целом успешно │ │ │ │ │ │ │IV. Социальные │Умеет играть с други-│Часто ссорится с детьми, │ │ контакты. │ми детьми, не ссорясь│обижается, дерется, │ │ Пункт 6 │и соблюдая правила │избегает других детей, │ │ "Анкеты" │игры │любит играть в одиночест- │ │ │ │ве. Не имеет друзей в │ │ │ │детском саду, во дворе │ │ │ │ │ │V. Психическое │Без отклонений │Наличие отклонений сомато-│ │ здоровье │ │вегетативного эмоциональ- │ │ Пункты 1, 2,│ │ного, психомоторного │ │ 3, 4 │ │характера │ │ "Анкеты" │ │ │ └───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────┘
АНКЕТА
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ОТ 4 ДО 6 ЛЕТ
1. Вегетативный статус:
Сон - не спит в дневное время; спит беспокойно, чутко; медленно засыпает, с трудом просыпается, разговаривает, ходит во сне, скрипит зубами.
Аппетит - имеет много нелюбимых блюд, продуктов питания, снижен аппетит, отказывается есть в дошкольном учреждении, не умеет хорошо жевать, давится пищей.
Боли - в сердце, животе - не связанные с определенными заболеваниями.
Повышенная потливость - общая или рук, ног; постоянная или в минуты волнения.
2. Эмоциональный статус:
Постоянно пониженное настроение, частые колебания настроения, плаксивость, раздражительность. Резкое покраснение или побледнение, пятна на лице в острые эмоциональные моменты.
Страхи - боится темноты, животных, неизвестности, сказочных героев, начинать новое дело, медицинских осмотров, неправильно выполнить поручение взрослого и т.п.
Раздражителен.
3. Психомоторная стабильность:
Энурез (дневной, ночной), постоянно или в связи с определенной ситуацией. Энкопрез.
Двигательная расторможенность (прыгает на месте без цели, особенно если волнуется, не может долго усидеть на месте, делает много лишних движений). Шумный, возбужденный.
Медлительный, заторможенный, долго одевается, убирает игрушки, ест.
Теребит одежду, теребит, выдергивает волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, наморщивает нос или лоб, имеет нервные тики, мигает, онанирует.
4. Особенности личности:
Жесток в обращении с другими детьми или животными. Неэмоциональный. Некритичный к своим поступкам. Не понимает дистанции в общении со взрослыми. Груб.
5. Моторика:
Самостоятельно застегивает пуговицы: никогда, редко (иногда), всегда.
Самостоятельно завязывает шнурки: никогда, редко, иногда, всегда.
Полностью одевается и раздевается самостоятельно: никогда, редко, иногда, всегда.
6. Социальные контакты:
Играет с другими детьми, не ссорясь и соблюдая правила игры. Часто ссорится, обижается, дерется.
Избегает других детей, любит играть в одиночестве. Не имеет друзей в детском саду, во дворе.
7. Внимание и память:
Быстро и прочно запоминает стихи, соответствующие возрасту.
Собран, внимателен.
Запоминание стихов, соответствующих возрасту, требует труда, частых повторений, но в целом проходит успешно.
Медленно и непрочно с трудом запоминает стихи, соответствующие возрасту.
ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНИКОВ
7 - 15 ЛЕТ
I. Эмоционально-вегетативная сфера:
При опросе-беседе отмечать:
Настроение: преобладает хорошее, ровное, устойчивое или отмечаются колебания настроения, повышенная плаксивость, раздражительность, тревожность, постоянное снижение настроения (особенно обращать внимание на фон настроения у школьников).
Наличие страхов (темноты, одиночества, чудовищ, животных, скелетов, бабы-Яги, болезни, смерти, высоты, огня, воды, открытого пространства и т.д., ночных страхов).
Сомато-вегетативные проявления:
Сон и аппетит без отклонений или:
Нарушения сна: затрудненное засыпание, беспокойный сон, ночные кошмары, сноговорение, трудность пробуждения.
Нарушения аппетита: пониженный, повышенный, избирательный, извращенный, тошнота, рвота, связанные с едой.
Нарушение навыков опрятности: энурез (ночной, дневной), энкопрез.
Вегето-диэнцефальные проявления:
Наличие головных болей: возникают при соматических заболеваниях, физических нагрузках или утомлении; бывают часто или редко, утром или вечером; боль диффузная, локальная, тупая, острая, приступообразная, чувство тяжести в голове, неопределенные ощущения.
Утомляемость: бывает часто или редко, связана с физическими нагрузками или психическими, снижение работоспособности.
Плохая переносимость жары, транспорта, громких звуков, яркого света, некоторых запахов. Наличие головокружений, обмороков, тошноты.
II. Психомоторная сфера и поведение:
Поведение: ровное, спокойное, уравновешенное или отмечаются повышенная возбудимость, агрессивность, двигательная расторможенность, заторможенность, моторная неловкость, замкнутость, склонность ко лжи, жестокость, недоброжелательное отношение к близким людям, негативизм.
Наличие навязчивых движений (тиков) и действий: моргание, нахмуривание лба, гримасничание, поддергивание плечами, шмыгание носом, приглаживание волос, навязчивый счет, ритуалы (преимущественно у школьников).
Наличие патологических привычек: кусание ногтей, выдергивание волос, онанизм, раскачивание головы или туловища (у дошкольников).
Речь: нормальная или наличие расстройств, заикание, косноязычие, дизартрия, мутизм и др.
III. Интеллектуальное развитие:
Отмечается успешность усвоения школьных программ, наличие трудностей обучения вследствие плохой сообразительности, памяти, недостаточного внимания, нарушения выработки школьных навыков (чтения, письма, счета преимущественно у школьников 1 - 4 классов).
Память, внимание, мышление - приводим тесты.
Заключение: отмечать наличие-отсутствие отклонений по каждому из выделенных разделов. В случае наличия отклонений хотя бы в одной из психических сфер необходима консультация детских специалистов: детского педиатра, психоневролога, логопеда, психолога.
Вопросы-тесты для определения общего уровня
интеллектуального развития ребенка 7 - 8 лет (обязательные
тесты для всех детей)
I. Вопросы, направленные на изучение общего кругозора:
1) Что нужно сделать, чтобы вода закипела?
(лучший ответ - поставить на огонь, на плиту, зажечь газ, включить плиту и т.п.).
2) Назови мне четыре времени года.
(ответ - зима, весна, осень - в любом порядке; подсказка - какое время года сейчас? что у нас сейчас?).
II. Вопросы, направленные на изучение способности к самостоятельному принятию решения, сообразительности:
1) Что ты будешь делать, если потеряешь игрушку, которую тебе дали на время поиграть, например, твой друг?
(лучший ответ - отдам свою, достану такую же и отдам, попрошу родителей купить такую игрушку и отдам другую и т.п.).
2) Что ты будешь делать, если придешь в магазин за хлебом, а хлеба в магазине нет?
(лучший ответ - пойду в другой магазин, спрошу, когда привезут и приду попозже, куплю что-нибудь взамен - булку и т.п.).
III. Вопросы, направленные на изучение способности ребенка к обобщению, нахождению общих признаков предметов:
1) Чем похожа кошка и мышка, а что между ними общего?
(лучший ответ - животные, млекопитающие, живые существа, звери. Допустимо перечисление отдельных общих признаков: хвост, усы, 4 лапы и т.п. Подсказка: кто это, как их можно назвать одним словом?).
2) Чем похожи пианино и скрипка?
(лучший ответ - музыкальные инструменты).
Ребенок должен правильно ответить хотя бы на три вопроса, по одному из каждой группы.
Дети, не способные правильно ответить на данные вопросы, нуждаются в дополнительном обследовании психоневролога или психолога. Они вряд ли готовы к школьному обучению по общей программе.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ 9 - 10 ЛЕТ
Оценка сформированности абстрактно-логических операций, логических суждений:
I. Ребенку предлагается найти общее в двух сравниваемых предметах. Инструкция: "Я назову тебе два предмета, а ты подумай и скажи, что между ними общего? Как их можно назвать одним словом?"
Пары для сравнения:
1. Слива - персик (Правильные ответы: фрукты, фруктовые деревья, плоды).
2. Кошка - мышка (Животные, млекопитающие, живые существа).
3. Пианино - скрипка (Музыкальные инструменты).
II. Ребенку предлагается ряд вопросов, к каждому из них имеется три варианта ответов, ребенок должен выбрать один из них.
1. Какое слово будет противоположным по значению к слову "Собирать"? (Правильные ответы: раздавать, или накапливать, или беречь).
2. Дан цифровой ряд: 7, 5, 3, какая следующая цифра в этом ряду? 2, или 1, или 9.
3. В одном доме живут три мальчика: Вова, Петя и Сережа. Вова моложе Пети, а Сережа моложе Вовы. Кто самый старший?
Вова, или Петя, или Сережа.
Для детей данного возраста выполнение этих заданий обязательно.
Правильные ответы свидетельствуют о сформированности абстрактно-логических суждений. Если ребенок испытывает трудности, то можно говорить о превалировании форм мышления, о задержке развития.
В дополнение детям данного возраста можно предложить задания, связанные со счетными операциями и решением задач.
Задачи:
1. У продавца было 12 газет, он продал 5. Сколько осталось?
2. Сколько стоят 3 карандаша по 7 копеек каждый?
3. У четырех мальчиков было 73 копейки. Они их разделили между собой поровну. Сколько стало у каждого?
Предлагаемые задания ребенок данного возраста должен решать без ошибок. Если он испытывает трудности, необходимо выяснить, какого они рода. Невозможность составить план решения и выбрать необходимую математическую операцию говорит о несформированности умственного плана действий, что свидетельствует в пользу задержки психического развития.
ОЦЕНКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 12 - 13 ЛЕТ
Общая осведомленность дает представление о запасе знаний и способности их сохранения в долговременной памяти.
Ответить на вопросы:
1. Для чего нужен желудок?
2. Почему масло плавает на воде?
3. Кто написал роман в стихах "Евгений Онегин"?
(Правильные ответы: он переваривает пищу, перерабатывает пищу; плотность воды больше (плотность масла меньше) или масло легче; Пушкин.)
Общая понятливость характеризует социальную зрелость подростка.
Ответить на вопросы:
1. Почему при кораблекрушении в первую очередь спасают женщин и детей?
2. Почему выгодно хранить деньги в сберкассе?
3. Чем выгодны пункты проката?
(Правильные ответы: женщины слабее, дети дольше будут жить; безопаснее, выгоднее; не все вещи можно купить, вещь нужна на краткое время, могут пользоваться разные люди.)
Уровень логических абстракций:
Установить общность двух различных понятий:
1. Кошка и мышка.
2. Вино и пиво.
3. Пианино и скрипка.
(Правильные ответы: животные, млекопитающие, четыре ноги; алкогольные напитки, их пьют; музыкальные инструменты, на них играют.)
При оценке учитывается, сумел ли испытуемый найти адекватный, общий для обоих понятий, существенный признак. Каждый правильный, достаточно полный ответ оценивается единицей (1).
Уровень интеллектуального развития может быть сочтен соответствующим нормальному в случае хотя бы одного положительного ответа в каждом из трех предлагаемых субтестов. Качественный анализ ответов может выявить формальные нарушения мышления (резонерство, нелепости, неологизмы и др.), а также отдельные характерологические черты (импульсивность, эгоцентризм, рационализм).
ОЦЕНКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 13 - 15 ЛЕТ
Общая осведомленность дает представление о запасе знаний и способности их сохранения в долговременной памяти.
Ответить на вопросы:
1. Что такое SOS?
2. Каков примерно рост взрослого человека?
3. Где расположена Италия?
(Правильные ответы: сигнал бедствия, сигнал о помощи, когда корабль тонет; 150 - 180 см; на юге Европы, на Аппенинском полуострове.)
Общая понятливость характеризует социальную зрелость подростка.
Ответить на вопросы:
1. Почему для поступления в институт необходимо сдавать экзамены?
2. Почему для производства детских игрушек чаще используют пластмассу, чем дерево?
3. Почему мы выбираем депутатов в Государственную Думу?
(Правильные ответы: отобрать, выявить знающих, способных; пластмасса легче, гигиеничнее, дешевле, экономия древесины; выбор достойных, лучших, проявление демократии.)
Уровень логических абстракций:
Установить общность различных понятий:
1. Бумага - уголь.
2. Килограмм - метр.
3. Ножницы - медная сковородка.
(Правильные ответы: органического происхождения, содержит углерод; меры, измерительные величины; предметы домашнего обихода, сделаны из металла.)
При оценке учитывается, сумел ли испытуемый найти адекватный, общий для обоих понятий, существенный признак.
Каждый правильный, достаточно полный ответ оценивается единицей (1). Уровень интеллектуального развития может быть сочтен соответствующим нормальному в случае хотя бы одного положительного ответа в каждом из 3-х предлагаемых субтестов.