Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Медицинская документация
Адрес Учетная форма N 030/у
____________________________________ Утверждена Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Медицинская документация
Адрес Учетная форма N 030/у
____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному
наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________
2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____
3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________
5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые
- 1, повторно - 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом
осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения
диспансерного наблюдения _______________
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,
выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________
район _____________ город _____________ населенный пункт __________________
улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________
15. Код категории льготы _________
16. Контроль посещений:
|
Даты посещений
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился(лась)
|
|
|
|
|
|
|
|
оборотная сторона ф. N 030/у
|
Даты посещений
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился(лась)
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Сведения об изменении диагноза
|
Дата
|
Формулировка диагноза
|
Код по МКБ-10
|
ФИО врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________
|
N п/п
|
Мероприятия
|
Дата начала
|
Дата окончания
|
Отметка о выполнении
|
ФИО врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|