Приложение 23.
Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Учетная форма N 043-1/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N _______
1. Дата заполнения медицинской карты ______________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения: число _____ месяц _________ год ____
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город _________________ населенный пункт ______________
улица __________________ дом __________ квартира __________ тел. __________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит
в зарегистрированном браке - 2, нет сведений - 3.
8. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее:
среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6
9. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
10. Место работы, должность _______________________________________________
11. Полис ОМС: серия ____________ N ______________
12. СНИЛС ____________
13. Наименование страховой медицинской организации ________________________
14. Документ, удостоверяющий личность: серия _______ N ____________________
выдан _____________________________________________________________________
15. Вид оплаты: ОМС - 1; бюджет - 2, платные услуги - 3, в т.ч. ДМС - 4;
другое - 5
16. Код категории льготы: _____________
17. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
17.1. основного заболевания ______________________ код по МКБ-10 __________
___________________________________________________________________________
17.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________
18. ЖАЛОБЫ
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
18.1. │ │ эстетические; 18.2. │ │ морфологические, │ │ 18.3. функциональные
└─┘ └─┘ └─┘ (со слов родителей):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ несмыкание губ, │ │ ротовое дыхание, │ │ инфантильное
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
глотание, │ │ бруксизм, │ │ нарушения произношения звуков речи
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
(______________), │ │ вялое жевание, │ │ привычное смещение
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
нижней челюсти (│ │ вперед, │ │ в сторону), │ │ нарушения
└─┘ └─┘ └─┘
функции височно-нижнечелюстного сустава.
Дополнительно: __________________________________________________
19. АНАМНЕЗ
19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ I, │ │ II, │ │ III (│ │ нет)
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
19.2. Рожден (│ │ в срок, │ │ недоношен);
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
19.3. Вид вскармливания (│ │ естественное, │ │ искусственное с ___ мес.,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ смешанное)
└─┘
19.4. Начало прорез. первых временных зубов: _____ мес.
19.5. Начало смены передних зубов: ____ лет.
┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐
19.6. Наличие вредных привычек (│ │ да, │ ││ │ нет): │ │ сосание пальцев,
└─┘ └─┘└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ верхней губы, │ │ нижней губы, │ │ языка, │ │ предметов
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ у родителей, │ │ братьев, │ │ сестер, │ │ др. родственников,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ нет
└─┘ ┌─┐
19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (│ │ нет):
└─┘
┌───────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Диспепсия ││ │ Скарлатина ││ │ Заболевания нервной │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ системы │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Рахит ││ │ Травма ││ │ Пародонтопатия │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Ветряная ││ │ Заболевания ЛОР органов ││ │ Множественный кариес │ │└─┘ оспа │└─┘ │└─┘ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Гепатит ││ │ Заболевания опорно-двигат.││ │ Аллергические │ │└─┘ │└─┘ аппарата │└─┘ реакции: │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │ │ ││ │ Дифтерия ││ │ Иммунодефицит │ │ │└─┘ │└─┘ │ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Инф. ││ │ Эндокринные заболевания ││ │ Прочие: │ │└─┘ паротит │└─┘ │└─┘ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │ │ ││ │ Корь ││ │ Болезни ЖКТ, печени, почек│ │ │└─┘ │└─┘ │ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │ │ ││ │ Краснуха ││ │ Болезни сердца │ │ │└─┘ │└─┘ │ │ └───────────────┴──────────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌─┐
19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (│ │ нет):
└─┘
19.9.1. Длительность лечения _______ лет;
┌─┐ ┌─┐
19.9.2. Вид аппаратуры (│ │ съемная, │ │ несъемная).
└─┘ └─┘
20. ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ
20.1. Лицо анфас:
20.1.1. Ширина лица: (zy-zy ___ мм)
Рисунок 20.1.2. Высота лица: (n-me ___ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)
(не приводится) ┌─┐ ┌─┐
20.1.3. Лицо симметричное (│ │ да, │ │ нет)
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
20.1.4. Подбородок смещен │ │ вправо, │ │ влево, │ │ нет
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (│ │ да,
└─┘
┌─┐
│ │ нет)
└─┘
┌─┐ ┌─┐
20.1.6. Губы сомкнуты (│ │ да, │ │ нет)
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
20.1.7. Симптом "десневой улыбки" (│ │ да, │ │ нет)
└─┘ └─┘
20.2. Лицо в профиль:
20.2.1. Тип профиля:
Рисунки ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
(не приводятся) │ │ прямой (а), │ │ выпуклый (б), │ │ вогнутый (в)
└─┘ └─┘ └─┘
20.2.2. Положение верхней губы:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ выступает, │ │ западает, │ │ правильное
└─┘ └─┘ └─┘
20.2.3. Положение нижней губы:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ выступает, │ │ западает, │ │ правильное
└─┘ └─┘ └─┘
20.2.4. Положение ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
подбородка: │ │ прогения, │ │ ретрогения, │ │ правильное.
└─┘ └─┘ └─┘
21. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
21.1. Мягкие ткани полости рта:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.1.1. Уздечка верхней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
низко, │ │ в норме.
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.1.2. Уздечка нижней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
высоко, │ │ в норме.
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.1.3. Уздечка языка: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ в норме.
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.1.4. Язык: │ │ макроглоссия, │ │ микроглоссия, │ │ в норме.
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
21.1.5. Преддверие полости рта: │ │ мелкое, │ │ в норме.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
21.1.6. Слизистая оболочка: │ │ гиперемирована, │ │ отечна,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ гипертрофирована, │ │ афты, │ │ язвы, │ │ заеды, │ │ в норме.
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
21.2. Зубы:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.2.1. Прикус: │ │ временный, │ │ смена зубов, │ │ постоянный
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
21.2.2. Гигиена полости рта: │ │ хорошая, │ │ удовлетворительная,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ плохая
└─┘
21.2.3. Аномалии зубов:
|
- цвета
|
||||||||||||||||
|
- структуры, тв. тк.
|
||||||||||||||||
|
- формы
|
||||||||||||||||
|
- положения <*>
|
||||||||||||||||
|
- сроков прорез. <**>
|
||||||||||||||||
|
- количества <***>
|
||||||||||||||||
|
М/д размеры
|
||||||||||||||||
|
верхняя челюсть
|
зач
18
|
17
|
16
|
55
15
|
54
14
|
53
13
|
52
12
|
52
11
|
61
21
|
62
22
|
63
23
|
64
24
|
65
25
|
26
|
27
|
зач
28
|
|
нижняя челюсть
|
28 час
|
47
|
46
|
45
85
|
44
84
|
43
83
|
42
82
|
41
81
|
31
71
|
32
72
|
33
73
|
34
74
|
35
75
|
36
|
37
|
38
зач
|
|
М/д размеры
|
||||||||||||||||
|
- количества <***>
|
||||||||||||||||
|
- сроков прорез. <**>
|
||||||||||||||||
|
- положения <*>
|
||||||||||||||||
|
- формы
|
||||||||||||||||
|
- структуры тв. тк.
|
||||||||||||||||
|
- цвета
|
--------------------------------
<*> В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С
- супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция,
Пр - протрузия, Рт - ретрузия.
<**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.
<***> АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК -
сверхкомплектный.
21.2.4. Зубная формула:
Рисунок (не приводится)
С - кариес в стадии пятна Г - гипоплазия
К - кариозная полость Ф - флюороз
П - пломба R - корень
21.3. Зубные ряды
21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1 - 3,│21.3.2. Форма зубных рядов
5 - 6, 9 - 10, 12 - 14) и │ ┌─┐
апикальных базисов челюстей │(│ │ в норме):
(поз. 4, 7, 8, 11): │ └─┘
│
│ Рисунки (не приводятся)
│
│21.3.3. Контакт соседних зубов
│ ┌─┐
│ (│ │ в норме):
│ └─┘
│ 21.3.3.1. Диастема между
│ 1|1 _____ мм
│ ---
│ 21.3.3.2. Диастема между
│ 1|1 _____ мм
│ ┌─┐
│ 21.3.3.3. Тремы (│ │
Рисунок (не приводится) │ └─┘
│ ┌─┐
│ в.з.р., │ │ н.з.р.)
│ └─┘
│ 21.3.3.4. Скученное
│ ┌─┐┌─┐┌─┐
│ положение ├─┤├─┤├─┤
│ └─┘└─┘└─┘
│21.3.4. Нарушение
│последовательности расположения
│ ┌─┐
│зубов (│ │ нет): ________________
│ └─┘
│_________________________________
│21.3.5. Симметричность
│расположения зубов:
│ ┌─┐
│ (│ │ сохранена,
│ └─┘
│ ┌─┐
│ │ │ нарушена ______)
│ └─┘
│
21.4. Окклюзия
21.4.1. Сагиттальное направление:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.) смыкание моляров нарушено
└─┘ └─┘ └─┘
на (мм): справа ______, слева _______
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.)
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
21.4.1.3. Смыкание резцов: │ │ в норме, │ │ сагиттальная щель ____ мм,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ обратная резцовая окклюзия, │ │ обратная сагиттальная щель
└─┘ └─┘
____ мм.
21.4.2. Вертикальное направление:
┌─┐
21.4.2.1. Передний отдел (│ │ в норме):
└─┘
┌─┐
│ │ вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___ мм,
└─┘ в пределах ___ зубов;
┌─┐
│ │ прямая резцовая окклюзия;
└─┘
┌─┐
│ │ глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия:
└─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ > 1/3, │ │ > 1/2)
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ глубокая резцовая дизокклюзия (│ │ травмирующая
└─┘ └─┘
окклюзия);
┌─┐ ┌─┐
21.4.2.2. Боковой отдел (│ │ в норме): дизокклюзия │ │ справа,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ слева
└─┘
21.4.3. Трансверсальное направление:
┌─┐
21.4.3.1. Передний отдел (│ │ в норме):
└─┘
┌─┐ ┌─┐
смещение косметического центра (├─┤ вправо, ├─┤ влево)
└─┘ └─┘
на ______ мм;
┌─┐
21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (│ │ в норме):
└─┘
──────────────────────┬─────────────┬───────────
Перекрестная │ справа │ слева
окклюзия │ │
──────────────────────┼─────────────┼───────────
│ ┌─┐ │ ┌─┐
Палатокклюзия │ │ │ │ │ │
│ └─┘ │ └─┘
──────────────────────┼─────────────┼───────────
│ ┌─┐ │ ┌─┐
Лингвокклюзия │ │ │ │ │ │
│ └─┘ │ └─┘
──────────────────────┼─────────────┼───────────
│ ┌─┐ │
│ │ │ │ ┌─┐
Вестибулокклюзия │ ├─┤ │ ├─┤
│ │ │ │ └─┘
│ └─┘ │
22. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
22.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________________
┌─┐
22.1.1. Асимметрия развития тел челюстей ├─┤ и височно-нижнечелюстных
└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐
суставов │ ││ │ (│ │ нет).
└─┘└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
22.1.2. Врожденная расщелина │ │ альвеолярного отростка, │ │ неба
└─┘ └─┘
┌─┐
(│ │ нет):
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ правосторонняя, │ │ левосторонняя, │ │ двусторонняя.
└─┘ └─┘ └─┘
22.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области __________________ зубов
┌─┐
(│ │ нет).
└─┘
22.1.4. Атрофия костных перегородок в области _______________________ зубов
+ - до 1/3, ++ - до 1/2,
+++ - более 1/2 длины корня
┌─┐
(│ │ нет).
└─┘
22.2. Телерентгенография головы в боковой проекции (дата) _________________
(не заполняется при наличии компьютерного расчета)
22.2.1. Положение и наклон резцов и моляров
Наклон резцов
1.
|
Ретропозиция
|
18. SNA
|
74
|
75
|
76
|
77
|
78
|
79
|
80
|
81
|
82
|
83
|
84
|
85
|
86
|
87
|
88
|
89
|
90
|
Антепозиция
|
||
|
Ретроинклинация
|
22. NL/NSL
|
16,5
|
15,5
|
14,5
|
13,5
|
12,5
|
11,5
|
10,5
|
9,5
|
8,5
|
7,5
|
6,5
|
5,5
|
4,5
|
3,5
|
2,5
|
1,5
|
0,5
|
Антеинклинация
|
||
|
8. NSBa
|
146
|
144
|
142
|
140
|
138
|
136
|
134
|
132
|
130
|
128
|
126
|
124
|
122
|
120
|
118
|
116
|
114
|
||||
|
Ретроинклинация
|
23. ML/NSL
|
48
|
46
|
42
|
42
|
40
|
38
|
36
|
34
|
32
|
30
|
28
|
26
|
25
|
24
|
23
|
22
|
21
|
Антеинклинация
|
||
|
Ретропозиция
|
19. SNB
|
72
|
73
|
74
|
75
|
76
|
77
|
78
|
79
|
80
|
81
|
82
|
83
|
84
|
85
|
86
|
87
|
88
|
Антепозиция
|
||
|
Тип профиля:
|
|||||||||||||||||||||
|
Ретрогнатический
|
Нормогнатический
|
Прогнатический
|
|||||||||||||||||||
22.2.7. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа
|
Горизонтальный
|
Нейтральный
|
Вертикальный
|
|||||||||||
|
S-Go: N-Gn (%)
|
75
|
71
|
67
|
62 - 65
|
58
|
54
|
50
|
||||||
|
23. <ML/NSL>
|
17
|
22
|
27
|
29 - 35
|
37
|
42
|
47
|
||||||
|
33. <NL/ML>
|
13
|
18
|
23
|
25 - 31
|
33
|
38
|
43
|
||||||
|
40. sum. Bjork
|
381
|
386
|
391
|
393 - 399
|
401
|
406
|
411
|
||||||
|
41. <N/Go/Me
|
62
|
65
|
68
|
70 - 76
|
78
|
82
|
86
|
||||||
|
42. <N-Ba/Pt-Gn
|
99
|
96
|
93
|
92 - 89
|
87
|
84
|
81
|
||||||
|
43. <ML/FN
|
13
|
15
|
17
|
18 - 26
|
27
|
29
|
31
|
||||||
|
44. <S-Gn/FH "Y-ось"
|
49
|
52
|
55
|
56 - 62
|
63
|
66
|
69
|
||||||
22.2.8. "K"-анализ
1. "K"-Po ______ мм 5. "K"-L3 dist ______ мм
2. "K"-6 dist ______ мм 6. "K"-U1 tip ______ мм
3. "K"-L6 dist ______ мм 7. "K"-L1 tip ______ мм
4. "K"-U3 tip ______ мм
22.2.9. Оценка гармоничности окклюзии
|
Зубной ряд
|
PoNI
|
PoNM
|
MNI
|
|
верхний
|
|||
|
нижний
|
23. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
23.1. Клинические функциональные пробы:
23.1.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания
моляров по I классу Энгля
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
профиль: │ │ улучшился, │ │ не изменился, │ │ ухудшился;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ выдвижение невозможно.
└─┘
23.1.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
┌─┐ ┌─┐
│ │ возможен, │ │ невозможен.
└─┘ └─┘
- при открывании рта линия косметического центра:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ выравнивается, │ │ не изменяется, │ │ смещение усиливается.
└─┘ └─┘ └─┘
23.1.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах.
┌─┐ ┌─┐
Губы смыкаются: │ │ с напряжением, │ │ без напряжения.
└─┘ └─┘
23.1.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти ____ мм
- при относительном физиологическом покое ____ мм
23.2. Электромиография
|
Параметр
|
Справа
|
Слева
|
||||||
|
Височная
|
Жевательн.
|
Надподъяз.
|
Височная
|
Жевательн.
|
Надподъяз.
|
|||
|
Макс. амплитуда (
|
V)
|
|||||||
|
Период активности (mSec)
|
||||||||
|
Период покоя (mSec)
|
||||||||
|
Жеват. период (Sec)
|
||||||||
|
Кол-во жев. движений
|
||||||||
|
Коэф. коорд. за жев. движ.
|
||||||||
|
Коэф. коорд. за жев. период
|
||||||||
23.3. Миотонометрия
|
Исследование
|
Справа
|
Слева
|
||||
|
Покой
|
Смыкание губ
|
Максимальное сокращение
|
Покой
|
Смыкание губ
|
Максимальное сокращение
|
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
23.4. Периотестометрия
|
Дата
|
Значение
|
|||||||||||||
|
Верхняя челюсть
|
16
|
15
|
14
|
13
|
12
|
11
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
||
|
Нижняя челюсть
|
46
|
45
|
44
|
43
|
42
|
41
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
||
|
Дата
|
Значение
|
|||||||||||||
24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обоснование предварительного диагноза _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25. Клинический диагноз: Основного заболевания: ______________________________ код по МКБ-10 _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Внешняя причина (при травмах и отравлениях): код по МКБ-10 ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 26. План обследования _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27. План лечения __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 28. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о): число _____ месяц ______________ год ____ время _________ 29. Дневник врача-ортодонта
|
До лечения
|
В процессе лечения
|
После лечения
|
||||
|
1
|
Модели зубных рядов
|
|||||
|
2
|
Фотографии
|
фас/профиль/улыбка/
|
||||
|
в полости рта/с аппаратом
|
||||||
|
3
|
Фото модели зубного ряда
|
верхнего слева/фас/справа
|
||||
|
нижнего слева/фас/справа
|
||||||
|
4
|
Ортопантомограмма
|
|||||
|
5
|
Телерентгенограмма головы
|
боковая
|
||||
|
прямая
|
||||||
|
6
|
Томограмма височно-нижнечелюстного сустава
|
|||||
30. Наблюдение
|
Дата
|
Status localis
|
Коды выполненных манипуляций
|
|||
31. Этапный эпикриз