МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 9 января 2018 г. N 2н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. N 834Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
Приказываю:
Внести изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160) согласно приложению.
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 января 2018 г. N 2н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. N 834Н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
1. В приказе:
а) пункте 1:
абзацы восемнадцатый и девятнадцатый изложить в следующей редакции:
"форму N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 17;
порядок заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 18;";
в абзаце двадцать четвертом слова "форму 043/у" заменить словами "форму 043-1/у";
б) в пункте 2:
слова "бюджетных и казенных" исключить;
после слов "в амбулаторных условиях," дополнить словами "в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи,";
2. В приложении N 2 к приказу:
а) дополнить пунктом 2.1 следующего содержания:
"2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.";
б) пункт 5 изложить в следующей редакции:
"5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).";
3. В приложении N 3 к приказу:
а) пункт 9 "Документ, удостоверяющий личность ________ серия _________ номер ________" считать пунктом 11.1 и изложить в следующей редакции:
"11.1. Документ, удостоверяющий личность __________ серия _________ номер ________";
б) пункт 20 дополнить словами "мобильная медицинская бригада - 5";
в) пункт 25 дополнить словами "на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 13";
г) пункт 42 дополнить словами ", в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые: ________ кол-во ________ код _________ кол-во _________ код __________".
4. В приложении N 4 к приказу:
а) пункт 1 после слов "заполняется" дополнить словами "врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием";
б) дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:
"1.1. Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.";
в) пункт 7.36 изложить в следующей редакции:
"7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись врача, подписавшего Талон.";
5. В приложении N 6 к Приказу:
а) пункт 2 изложить в следующей редакции:
"2. Карта заполняется в медицинских организациях и их структурных подразделениях врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием.";
б) дополнить пунктом 2.1 следующего содержания:
"2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.";
6. В приложении N 8 к приказу:
а) пункт 1 после слов "(семейным врачом)" дополнить словами "или медицинским работником со средним профессиональным образованием";
б) дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:
"1.1. Паспорт формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.".
7. В приложении N 10 к приказу:
а) пункт 1 после слова "ведется" дополнить словами "врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием";
б) дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:
"1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.";
8. В пункте 2 приложения N 12 к приказу:
а) после слова "Справка" дополнить словами "на бумажном носителе";
б) дополнить абзацем вторым следующего содержания:
"Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).";
9. В приложении N 14 к приказу:
а) в пункте 2:
после слова "заполняется" дополнить словами "на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа";
дополнить абзацем следующего содержания:
"Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).";
б) пункт 4.4 изложить в следующей редакции:
"4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.";
10. В приложении N 16 к приказу:
а) в пункте 2:
после слова "заполняется" дополнить словами "на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа";
дополнить абзацем следующего содержания:
"Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).";
б) пункт 4.8 изложить в следующей редакции:
"4.8. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.";
11. Приложения N 17 - 18 к приказу изложить в следующей редакции:
"Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 079/у
утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________
5. N школы ________ класс ______
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки __________________________________
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания _______________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных
препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов
лечебного питания) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Физическое развитие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Медицинская группа для занятий физической культурой ___________________
12. Нуждаемость в условиях доступной среды ________________________________
___________________________________________________________________________
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период
пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ___________________
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ____________
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации
отдыха детей и их оздоровления ____________________________________________
16. Фамилия, инициалы и подпись врача _____________________________________
___________________________________________________________________________
МП
"__" ________ 20__ года
Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 079/У "МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ОРГАНИЗАЦИЮ
ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ"
1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).
2. Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.
3. Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> и подписывается врачом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791, N 50, ст. 7544, 7563.
4. При заполнении Справки:
4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт. <1>
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца. <2>
--------------------------------
<2> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства. <3>
--------------------------------
<3> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
4.2. В пункт 5 Справки вносятся сведения о номере школы и классе со слов ребенка (его родителя или иного законного представителя).
4.3. В пунктах 6 - 11 Справки указываются сведения из истории развития ребенка (перенесенные детские инфекционные заболевания, проведенные профилактические прививки, диагноз заболевания и код по МКБ-10 <4>, назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания), физическое развитие, медицинская группа для занятий физической культурой.
--------------------------------
<4> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.
4.4. В пункты 12 - 15 Справки вносятся сведения о нуждаемости в условиях доступной среды (пандусы, поручни, кресла-коляски, адаптированные лифты и другие), необходимости сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления, отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями и отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления.
4.5. В пункте 16 Справки указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, подписавшего Справку.
4.6. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.
12. Приложение N 20 к приказу дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:
"1.1. Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.";
13. В приложении N 22 к приказу:
а) в пункте 1 после слова "ведется" дополнить словами "медицинским работником со средним профессиональным образованием";
б) дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:
"1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.";
14. Приложения N 23 и N 24 к приказу изложить в следующей редакции:
"Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Учетная форма N 043-1/у
утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Медицинская карта
ортодонтического пациента N _______
1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____
2. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
3. Пол: муж., жен.
4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город _________________ населенный пункт ______________
улица __________________ дом __________ квартира __________
тел. ___________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________
8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________
9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:
серия ________ N _________
10. Наименование страховой медицинской организации ________________________
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
12. Код категории льготы: _________________________________________________
13. Жалобы
13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные
(со слов родителей):
несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,
бруксизм,
нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,
привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),
нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава
Дополнительно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Анамнез
14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
I, II, III ( нет)
14.2. Рожден ( в срок, недоношен);
14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с ____ месяцев,
смешанное)
14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца
14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет
14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев,
верхней губы, нижней губы, языка, предметов
14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет
14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( нет):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет): 14.9.1. Длительность лечения _______ лет; 14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная). 15. Осмотр лица. Кефалометрия
|
Рисунок (не приводится)
|
15.1. Лицо в фас:
15.1.1. Ширина лица: (zy-zy __ мм)
15.1.2. Высота лица: (n-me __ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)
15.1.3. Лицо симметричное (
15.1.4. Подбородок смещен
15.1.4. Выраженность надподбородочной складки: (
15.1.5. Губы сомкнуты (
15.1.6. Симптом "десневой улыбки" (
|
|
Рисунок (не приводится)
|
15.2. Лицо в профиль:
15.2.1. Тип профиля:
15.2.2. Положение верхней губы:
15.2.3. Положение нижней губы:
15.2.4. Положение подбородка:
|
16. Осмотр полости рта
16.1. Мягкие ткани полости рта:
16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена
низко, в норме
16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена
высоко, в норме
16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме
16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме
16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме
16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна,
гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме
16.2. Зубы:
16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный
16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая
16.2.3. Аномалии зубов:
Рисунок (не приводится)
16.2.4. Зубная формула:
Рисунок (не приводится)
16.3. Зубные ряды
|
16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:
|
16.3.2. Форма зубных рядов (
|
|
Рисунок (не приводится)
|
Рисунок (не приводится)
|
|
16.3.3. Контакт соседних зубов (
|
|
16.3.3.1. Диастема между
1|1 __ мм
---
|
|
16.3.3.2. Диастема между
---
1|1 __ мм
|
|
|
16.3.3.3. Тремы (
|
|
|
16.3.3.4. Скученное положение
|
|
|
16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов (
________________________________
________________________________
|
|
|
16.3.5. Симметричность расположения зубов:
(
|
16.4. Окклюзия
16.4.1. Сагиттальное направление:
16.4.1.1. Передний отдел ( в норме):
сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);
обратная резцовая окклюзия
обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).
16.4.1.2. Боковой отдел ( в норме, смыкание моляров и клыков по I классу
Энгля):
- дистальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по II
классу Энгля)
- мезиальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по III
классу Энгля)
16.4.2. Вертикальное направление:
16.4.2.1. Передний отдел ( в норме):
вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм,
в пределах _____ зубов
прямая резцовая окклюзия
глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия: >1/3, >1/2)
глубокая резцовая дизокклюзия ( травмирующая окклюзия)
16.4.2.2. Боковой отдел ( в норме): дизокклюзия справа, слева
16.4.3. Трансверсальное направление:
16.4.3.1. Передний отдел ( в норме):
смещение косметического центра ( вправо, влево) на ____ мм
16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( в норме):
|
Перекрестная окклюзия
|
справа
|
слева
|
|
|
Палатокклюзия
|
|
|
|
|
Лингвокклюзия
|
|
|
|
|
Вестибулокклюзия
|
|
|
17. Предварительный диагноз заболевания: __________________________________
___________________________________________________________________________
код по МКБ-10 __________
18. Рентгенологическое исследование
18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________
18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных
суставов ( нет)
18.1.2. Врожденная расщелина: альвеолярного отростка, неба ( нет):
правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя
18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов ( нет)
18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов ( нет)
+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня
18.2. Телерентгенография головы
18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________
18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________
19. Клинические функциональные пробы:
19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания
моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился,
ухудшился; выдвижение невозможно
19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
возможен, невозможен
- при открывании рта линия косметического центра:
выравнивается, не изменяется, смещение усиливается
19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах
Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения
19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм
- при относительном физиологическом покое _____ мм
20. Дополнительные методы исследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Клинический диагноз заболевания:
Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 __________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 _________
_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________
_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________
22. План лечения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом
пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________
Подпись пациента или законного представителя
___________________________________________________________________________
24. Дневник врача-ортодонта
|
До лечения
|
В
процессе лечения
|
После лечения
|
||||
|
1
|
Модели зубных рядов
|
|||||
|
2
|
Фотографии
|
фас/профиль/улыбка/
|
||||
|
в полости рта/с аппаратом
|
||||||
|
3
|
Фото модели зубного ряда
|
верхнего
слева/фас/справа
|
||||
|
нижнего слева/фас/справа
|
||||||
|
4
|
Ортопантомограмма
|
|||||
|
5
|
Телерентгенограмма головы
|
боковая
|
||||
|
прямая
|
||||||
|
6
|
Томограмма
|
|||||
25. Наблюдение
|
Дата
|
Status localis
|
Коды выполненных манипуляций
|
|||
26. Эпикриз.
Приложение N 24
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043-1/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА"
1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "ортодонтия" (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося в медицинскую организацию пациента.
3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563.
4. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
5. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
6. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, в их последовательности.
7. Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
8. В пунктах 1 - 7 Карты указываются дата заполнения Карты и сведения, полученные на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <2>.
--------------------------------
<2> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937, 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <3>.
--------------------------------
<3> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654, 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <4>.
--------------------------------
<4> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29, 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона о 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
9. В пунктах 8 - 10 карты указывают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), договора (полиса) добровольного медицинского страхования (ДМС), наименование страховой медицинской организации.
10. В пункте 11 Карты указывают реквизиты страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
11. В пункте 12 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <2>:
--------------------------------
<2> Статьи 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <3>;
--------------------------------
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
12. В пункте 13 Карты отражаются жалобы пациента.
13. В пункте 14 Карты указываются данные анамнеза.
14. В пункт 15 Карты вносятся сведения по результатам осмотра лица пациента. Кефалометрия:
лицо в фас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом "десневой улыбки").
лицо в профиль (тип профиля, положения верхней и нижней губы, подбородка).
15. В пункт 16 Карты вносятся данные осмотра полости рта пациента.
16. В пункте 17 Карты отражают предварительный диагноз заболевания и код по МКБ-10 <1>.
--------------------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.
17. В пункт 18 Карты вносят данные по результатам рентгенологического исследования (ортопантомография, телерентгенограмма).
18. В пункт 19 Карты вносят результаты клинических функциональных проб.
19. В пункте 20 Карты фиксируются результаты дополнительных методов исследования.
20. В пунктах 21 - 22 Карты отражают клинический диагноз заболевания с кодами по МКБ-10 <1> и план лечения.
--------------------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.
21. В пункте 23 Карты фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом.
22. В пунктах 24 - 26 Карты отражаются результаты проведенного лечения и наблюдения за пациентом, дневник врача-ортодонта, эпикриз.".