Приложение к Контракту от __________ N ___
СМЕТА РАСХОДОВ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ, СВЯЗАННЫХ С ЛЕЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТА
________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
|
N п/п
|
Наименование услуги (вид услуги)
|
Количество (объем)
|
Цена в ________ (наименование иностранной валюты)
|
|
1.
|
|||
|
2.
|
|||
|
3.
|
Планируемая продолжительность стационарного лечения ____________ дней.
Планируемая продолжительность амбулаторного лечения ____________ дней.
Общая стоимость: _____________________ (сумма цифрами) ____________________
(сумма прописью) _______________________ (наименование иностранной валюты).
ЗАКАЗЧИК: ИСПОЛНИТЕЛЬ:
__________________________________ __________________________________
(наименование должности) (наименование должности)
_________________ ________________ _________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ год "__" __________ 20__ год
М.П. М.П.