Приложение 8. ДОПОЛНЕНИЕ К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Включить в перечень форм первичной медицинской документации
┌───────────────────┬───────────┬────────────────┬───────────────┐ │Наименование формы │ N формы │ Вид документа │ Формат │ ├───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤ │Сертификат о профи-│ 156/у-93 │ книжка │ А6 │ │лактических привив-│ │ │ │ │ках │ │ │ │ └───────────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┘
Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _______
Российской Федерации Код формы по ОКПО _______
____________________________
наименование лечебно- Медицинская
профилактического учреждения документационная
форма N 156/у-93
Утвержденная
Минздравом
Российской Федерации
от 17 сентября 1993 г. N 220
СЕРТИФИКАТ
О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
Фамилия _____________________________________________
Имя _________________________________________________
Отчество ____________________________________________
Дата рождения _______________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес ______________________________________
Дата выдачи _________________________________________
(число, месяц, год)
1
Перенесенные инфекционные заболевания
┌───────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐ │Дата возникновения │ Наименование│ Наименование │Подпись врача │ │(число, месяц, год)│ заболевания │ учреждения │Печать │ └───────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘
_________________________________________________________________
2
Прививки против туберкулеза
┌───────────────────┬─────────────┬─────────┬────────────┬───────┐ │Дата проведения │Наименование │Результат│Наименование│Подпись│ │(число, месяц, год)│препарата │ │учреждения │врача │ │ │(БЦЖ, БЦЖ-М) │ │ │Печать │ └───────────────────┴─────────────┴─────────┴────────────┴───────┘
_________________________________________________________________
3
Реакция Манту
┌────────────────────┬───────┬──────────┬─────────────┬──────────┐ │Дата проведения │ Дата │ Результат│ Наименование│ Подпись │ │(число, месяц, год) │ учета │ │ учреждения │ Печать │ └────────────────────┴───────┴──────────┴─────────────┴──────────┘
_________________________________________________________________
4
Прививки против полиомиелита
┌────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐ │Дата проведения │ Наименование учреждения │ Подпись врача │ │(число, месяц, год) │ │ Печать │ └────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────┘
_________________________________________________________________
5
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
┌────────────────┬──────────────────┬────────────┬──────────────┐ │Дата проведения │ АКДС, АДС-М, │Наименование│ Подпись врача│ │(число, месяц, │ АДС, АД-М6 АС <*>│учреждения │ Печать │ │год) │ │ │ │ └────────────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────┘
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС) как при
плановой иммунизации, так и при экстренной профилактике.
12
Серологическое исследование с целью определения
напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям
┌─────────────┬──────────────┬────────┬───────┬──────────┬───────┐ │Дата проведе-│Повод обследо-│Наимено-│Резуль-│Наименова-│Подпись│ │ния исследов.│вания (плано- │вание │тат ис-│ние учреж-│врача │ │(число, ме- │вые, эпидпо- │инфек- │следо- │дения │Печать │ │сяц, год) │казания) │ции │вания │ │ │ │ │ │ │(титр) │ │ │ └─────────────┴──────────────┴────────┴───────┴──────────┴───────┘
_________________________________________________________________
13
Необычные реакции и осложнения на прививки
Непереносимость лекарственных препаратов
┌───────────────┬──────────────┬───────┬──────────┬──────────────┐ │Дата возникно- │ Вид привив- │Харак- │ Наимено- │ Подпись │ │вения реакции │ ки, наимено- │тер │ вание │ врача │ │(осложнения) - │ вание лекар- │реак- │ учрежде- │ Печать │ │число, месяц, │ ственного │ции │ ния │ │ │год │ препарата │ │ │ │ └───────────────┴──────────────┴───────┴──────────┴──────────────┘
_________________________________________________________________
6
Прививки против анаэробных инфекций подросткам и взрослым
┌───────────────────┬────────────────┬────────────┬──────────────┐ │Дата проведения │ Трианатоксин, │Наименование│ Подпись врача│ │(число, месяц, год)│ тэтраанатоксин │учреждения │ Печать │ └───────────────────┴────────────────┴────────────┴──────────────┘
_________________________________________________________________
7
Прививки против кори
┌─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┐ │Дата проведения │ Наименование │ Подпись врача │ │(число, месяц, год) │ учреждения │ Печать │ └─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┘
_________________________________________________________________
8
Прививки против эпидемического паротита
┌──────────────────────┬──────────────────┬──────────────────────┐ │Дата проведения │ Наименование │ Подпись врача │ │(число, месяц, год) │ учреждения │ Печать │ └──────────────────────┴──────────────────┴──────────────────────┘
_________________________________________________________________
9
Прививки против гриппа
┌───────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐ │Дата проведения │ Наименование │ Наименование │ Подпись врача│ │(число, месяц, год)│ препарата │ учреждения │ Печать │ └───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
_________________________________________________________________
10
Прививки против <*>
┌───────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐ │Дата проведения │ Наименование │ Наименование │ Подпись врача│ │(число, месяц, год)│ препарата │ учреждения │ Печать │ └───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Вносятся данные об иммунизации против инфекционных
заболеваний эндемичных для соответствующих территорий.
11
Введение иммуноглобулинов, сывороток
┌───────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐ │Дата проведения │ Наименование │ Наименование │ Подпись врача│ │(число, месяц, год)│ препарата │ учреждения │ Печать │ └───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
_________________________________________________________________
1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.
2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 25/у) и истории развития ребенка (ф. N 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения.
3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и предъявляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных.
Начальник
Управления профилактики
Р.И.ХАЛИТОВ
Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА