"Клинические рекомендации "Гименолепидоз у детей" (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ГИМЕНОЛЕПИДОЗ У ДЕТЕЙ

МКБ 10: B71.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2015 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР559

URL

Профессиональные ассоциации

- Общественная организация "Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области" (АВИСПО); Общественная организация "Евроазиатское общество по инфекционным болезням".

Ключевые слова

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ - Простая медицинская услуга

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ФЗ - Федеральный закон

ИТШ - Инфекционно-токсический шок

ИФА - Иммуноферментный анализ

ОАК - Общий анализ крови

ОАМ - Общий анализ мочи

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

РИФ - Реакция иммунофлюоресценции

РНГА - Реакция непрямой гемагглютинации

ССД - Средняя дневная доза

СКД - Средняя курсовая доза

ФЗ - Федеральный закон

Ig M, G - Иммуноглобулины класса M, G

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПЦР - полимеразная цеп

АлАТ - Аланинаминотрансфераза

АсАТ - Аспартатаминотрансфераза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Термины и определения

Клинические рекомендации - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Инвазия - 1) проникновение паразитов в организм хозяина, то есть заражение, обычно глистами или другими животными-паразитами (в более узком смысле, проникновение паразитов через эпителиальные барьеры хозяина); 2) болезни, вызываемые возбудителями: а) животными (например, глистные инвазии); б) протистами (протозойные инвазии).

1.1 Определение

Гименолепидоз - контактный биогельминтоз человека, вызываемый карликовым цепнем (Hymenolepis nana), при котором половозрелые и личиночные формы гельминтов паразитируют в кишечнике одного хозяина, что сопровождается поражением желудочно-кишечного тракта.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология. Возбудитель гименолепидоза - цепень карликовый Hymenolepis nana относится к типу Platthelmintes, классу Cestoidea, отряду Cyclophyllidea, семейству Hymenolepididae. Hymenolepis nana - небольшая цестода длиной 15 - 45 мм, шириной 0,5 - 0,7 мм с маленькой головкой, четырьмя присосками и коротким хоботком, на котором расположен венчик из 20 - 24 мелких хитиновых крючьев. Тело цепня состоит из тонкой шейки и большого числа члеников (около 200 - 300). Срединные членики содержат гермафродитную половую систему. В зрелых задних члениках расположена матка, заполненная яйцами на разных стадиях развития. Членики, отделяясь от цепня, разрушаются в просвете кишечника. Освободившиеся яйца имеют шаровидную или эллипсовидную форму размером 40 * 53 мкм; оболочки их бесцветные, двухконтурные. В яйцах находится личинка (онкосфера) с 6 крючьями. Яйца выделяются циклически, соответственно смене поколений гельминтов.

Инвазионные яйца Hymenolepis nana заглатываются человеком, попадают в проксимальные отделы тонкой кишки, из яиц освобождаются онкосферы и внедряются в кишечные ворсинки, где происходит их превращение в ларвоцисты-цистицеркоиды (данный процесс развития гельминта длится около 5 - 7 дней). Цистицеркоиды выходят в просвет кишечника, поступают в дистальные отделы тонкой кишки, где в течение 2 - 2,5 месяцев развиваются в половозрелые особи. Полный цикл развития Hymenolepis nana длится около 1 месяца.

Человек для Hymenolepis nana является одновременно промежуточным и основным хозяином (деградированный биогельминтоз), поскольку в организме человека гельминт проходит как личиночную, так и взрослую стадию развития. Срок жизни карликового цепня составляет не более 2 мес.

Содержащиеся в яйцах гельминта онкосферы способны внедряться в слизистую оболочку тонкой кишки, в результате чего развивается внутрикишечная аутосуперинвазия. Вследствие данного явления в организме инвазированного человека карликовый цепень может проделать неограниченное число циклов, при этом количество паразитов, особенно при иммунной супрессии, значительно умножается. Процессы аутосуперинвазии сопровождаются яркими аллергическими проявлениями.

Кроме Hymenolepis nana, в организме человека могут паразитировать Hymenolepis fraterna (murina) и Hymenolepis diminuta (паразиты мышей и крыс).

В редких случаях цикл развития Hymenolepis nana происходит со сменой хозяев, когда промежуточным хозяином служат личинки или имаго насекомых (мучной хрущак, блохи). В организме промежуточного хозяина личинки Hymenolepis nana развиваются до стадии цистицеркоида, а человек заражается при случайном заглатывании инвазированных насекомых [3, 6].

Патогенез. Заражение человека происходит при заглатывании инвазионных яиц Hymenolepis nana. В проксимальных отделах тонкой кишки из яиц освобождаются онкосферы и внедряются в кишечные ворсинки, где происходит их превращение в ларвоцисты-цистицеркоиды. Последние выходят в дистальные отделы тонкой кишки и превращаются в половозрелые особи. Содержащиеся в яйцах Hymenolepis nana онкосферы способны внедряться в слизистую оболочку тонкой кишки, результатом данного процесса является внутрикишечная аутосуперинвазия. Вследствие аутосуперинвазии в организме инвазированного человека Hymenolepis nana может проделать неограниченное число циклов, при этом количество паразитов значительно умножается.

Ведущим фактором патогенеза гименолепидоза является механическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки личинками и половозрелыми гельминтами. Макроскопические изменения ворсинок тонкой кишки характеризуются их увеличением за счет отека. Микроскопические изменения характеризуются деформацией ворсинок, уплощением цилиндрического эпителия, отеком и лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы ворсинок и подслизистого слоя, наличием дегенеративных процессов и некрозов. Ларвоцисты способны проникать за пределы кишечной стенки, тогда их обнаруживают в гиперплазированных лимфоидных фолликулах кишечника. Взрослые цепни повреждают слизистую оболочку кишечника присосками и крючьями, в местах их прикрепления под воздействием экскретируемых гельминтом протеолитических ферментов развиваются глубокие язвенные и некротические изменения. В развитии патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки при гименолепидозе имеет значение сенсибилизация макроорганизма антигенами гельминта. В результате обширного и глубокого воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки при гименолепидозе наблюдаются многочисленные взаимосвязанные патологические изменения: общая воспалительная реакция; интоксикация; нарушения переваривания (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция) пищевых веществ, способствующих возникновению полидефицитных состояний, белково-калорийной недостаточности; развиваются диспептические расстройства, абдоминальный болевой синдром, дисбактериоз кишечника, которые оказывают неблагоприятное влияние на рост и развитие детей. При манифестных формах гименолепидоза часто отмечаются неврологические нарушения. Кроме того, Hymenolepis nana снижает иммунные реакции организма человека, последнее объясняет возможность длительного паразитирования паразита.

1.3 Эпидемиология

Источником заражения гименолепидозом является человек. Механизм передачи гельминтоза - фекально-оральный, пути передачи - контактно-бытовой и пищевой. Факторами передачи карликового цепня являются загрязненные яйцами гельминта руки, горшки, предметы личной гигиены, дверные ручки, пищевые продукты, а также мухи, тараканы, на которых яйца гельминта Hymenolepis nana сохраняют свою жизнеспособность в течение 24 часов. Яйца Hymenolepis nana чувствительны к высыханию и воздействию высокой температуры. Они способны сохраняться на руках человека в течение 2х часов; при высушивании на предметных стеклах при комнатной температуре погибают через 60 - 70 часов; в речной воде в летнее время сохраняют жизнеспособность около 1 месяца. У взрослых больных гименолепидозом имеет место тесный контакт с детьми (обслуживающий персонал в детских учреждениях, матери больных детей), поэтому для заболевания характерны семейные очаги [6].

Структура заболеваемости.

С наибольшей частотой гименолепидоз регистрируется у детей младшего и среднего школьного возраста. Очаги гименолепидоза могут возникать в детских домах, интернатах, детских дошкольных учреждениях. Подъем заболеваемости отмечается летне-осенний период года. Гименолепидоз встречается повсеместно. Иммунитет после перенесенного гименолепидоза нестойкий. Часты повторные случаи заражения [4, 5, 6].

1.4 Кодирование по МКБ-10

B71.0 - Гименолепидоз.

Клиническая классификация гименолепидоза:

A. По типу:

1. типичная (манифестная форма);

2. атипичная (бессимптомная, латентная форма).

B. По тяжести:

1. легкая форма;

2. среднетяжелая форма;

3. тяжелая форма.

C. По характеру течения:

1. без осложнений;

2. с осложнениями (белково-энергетическая недостаточность, мезаденит, синдром мальабсорбции, язвенные поражения слизистой оболочки тонкого кишечника, полигиповитаминозы).

D. По характеру течения:

1. острое (до 1,5 - 2 мес.);

2. хроническое (более 1,5 - 2 мес.).

Наиболее частые симптомы и синдромы гименолепидоза см. Приложение Г2

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза целенаправленно выявляют жалобы на изменения общего самочувствия (нарушение аппетита, сна, головные боли, повышенная утомляемость, ухудшение памяти), появление аллергической сыпи, боли в животе; выявляют жалобы на диспептические явления (тошнота, изжога, расстройства стула, запоры). Подробно изучают анамнез болезни; выявляют наличие контактов с больными гименолепидозом; нарушение правил общей и личной гигиены.

- Рекомендовано оценить данные эпиданамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Заражение происходит при тесном бытовом контакте с больными, а также при употреблении еды или питья, загрязненных яйцами карликового цепня [4, 6].

- Рекомендовано измерение температуры тела утром и вечером.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Повышение температуры тела при аскаридозе выше 38 °C и симптомы интоксикации свидетельствуют о возможном развитии осложнений. Течение заболевания без осложнений характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных цифр в вечернее время, а также отсутствием признаков интоксикации.

- Рекомендовано оценить характер сыпи на коже.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Кожный зуд, крапивница (в том числе, в сочетании с ринитом) указывают на аллергические проявления гименолепидоза [6].

- Рекомендовано по жалобам пациента оценить характер абдоминального болевого синдрома

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Особенности абдоминального болевого синдрома: кратковременные спонтанные боли в околопупочной области, в правом подреберье, умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии, в мезогастрии, в гипогастрии, непостоянные пузырные симптомы [6].

- Рекомендовано по жалобам оценить выраженность и характер диспептического синдрома

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Выраженные тошнота и отрыжка свидетельствуют о функциональных нарушениях билиарной системы; метеоризм, флатуленция, диарея свидетельствуют о развитии синдрома мальабсорбции у больных гименолепидозом [7].

- Рекомендовано по жалобам пациента оценить состояние центральной нервной системы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Головные боли, утомляемость, нарушения сна, истерические припадки, раздражительность, эпилептиформные судороги, обмороки свидетельствуют о поражениях ЦНС различной степени тяжести у пациентов с гименолепидозом [6, 7].

2.2 Физикальное обследование

- При внешнем осмотре рекомендовано оценить общее состояние пациента:

- выявляют признаки астенизации,

- оценивают состояние кожи и слизистых оболочек,

- оценивают уровень питания пациента;

- исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- отмечают болезненные участки при поверхностной и глубокой пальпации живота, характеризующие поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта,

- исследуют размеры печени и селезенки,

- проверяют наличие симптомов раздражения брюшины,

- проводят визуальное исследование мочи и испражнений пациента.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в Приложении Г1.

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

- Рекомендовано провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В анализе крови выявление эозинофилии свидетельствует о сенсибилизации организма на фоне гименолепидоза; выявление лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) указывает на воспалительные изменения, обусловленные осложнениями.

- Рекомендовано провести общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Информативно для выявления осложнений гименолепидоза - воспалительных изменений мочевыводящих путей.

- Рекомендовано провести копрологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В копрограммах при гименолепидозе выявляются яйца цепня карликового, а также признаки нарушения переваривания и всасывания питательных веществ.

- Рекомендовано микроскопическое исследование свежевыделенных фекалий на яйца карликового цепня (3х-кратное с интервалом 2 - 3 недели).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Исследование информативно для диагностики гименолепидоза, в том числе, у пациентов с клиническими симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и аллергическими проявлениями [3, 6, 7].

- Рекомендовано выявление генетического материала карликового цепня методом ПЦР в фекалиях.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Исследование информативно для диагностики гименолепидоза, в том числе, у пациентов с клиническими симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и аллергическими проявлениями [6, 7].

- Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (глюкоза, C-реактивный белок, мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфататаза, амилаза, билирубин)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: информативно для определения тяжести гименолепидоза и диагностики осложнений.

2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексного) при наличии абдоминального болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами гименолепидоза для выявления патологических изменений в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и для диагностики мезаденита [2].

- Рекомендовано проведение эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия) при наличии абдоминального болевого синдрома и выраженных диспептических явлений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами гименолепидоза для выявления патологических изменений в пищеварительном тракте [2, 6, 8].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гименолепидоза проводится с аллергическими заболеваниями, с другими паразитарными заболеваниями, протекающими с поражением желудочно-кишечного тракта (амебиаз, балантидиаз, дифиллоботриоз, тениозы и др.), с функциональными заболеваниями органов пищеварения и хронической гастродуоденальной патологией, с острыми кишечными инфекциями, с нейроциркуляторной дисфункцией, с органическими и инфекционными заболеваниями нервной системы. Объем обследования пациентов при этом расширяется и включает дополнительные лабораторные и инструментальные исследования [6].

Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз "Гименолепидоз" (табл. 1).

Таблица 1. Клинические критерии диагностики гименолепидоза

Примечание: <*> - Сила убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Выбор метода лечения гименолепидоза зависит от клинической картины, степени степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение гименолепидоза включает:

- режим (предусматривает ограничение физических нагрузок соответственно тяжести состояния пациента)

- диету N 4 по Певзнеру

- методы медикаментозного лечения

- средства этиотропной

- средства симптоматической терапии;

- средства нормализации кишечного микробиоценоза

- методы немедикаментозного лечения

- физические методы снижения температуры

- физиотерапевтические методы лечения и др.

Показания к госпитализации

Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями, подлежат дети:

- с тяжелым течением заболевания

- с наличием осложнений

- при неэффективности проводимой этиотропной терапии

- по эпидемиологическим показаниям (дети из детских домов, интернатов, проживающих в тесном бытовом контакте с другими детьми)

В амбулаторных условиях лечение проводят детям с неосложненной формой гименолепидоза.

3.1 Консервативное лечение

Этиотропная терапия

Цели терапии:

- эрадикация карликового цепня;

- снижение тяжести течения заболевания;

- уменьшение риска развития осложнений.

- Рекомендовано проведение этиотропной (противопаразитарной) терапии: празиквантел** (в таблетках) детям старше 4-х лет в разовой дозе 25 мг/кг внутрь после еды в три приема через 6 ч в течение суток [1].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При отсутствии эффекта (то есть при отсутствии эрадикации карликового цепня) по данным трехкратных микроскопических исследований фекалий через 2 недели проводят повторный курс противопаразитарной терапии [6].

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Проводится со следующими целями:

- уменьшение интоксикации;

- устранение синдрома лихорадки;

- коррекция нарушений водно-электролитного баланса;

- устранение аллергических проявлений;

- устранение диспептических нарушений;

- устранение абдоминального болевого синдрома;

- уменьшение выраженности астено-невротического синдрома.

Следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. Объем и интенсивность терапии определяется формой тяжести заболевания, наличием осложнений [1, 6, 7].

- Рекомендовано внутривенное введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, с целью дезинтоксикации.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при тяжелой форме гименолепидоза с осложнениями и для коррекции электролитных нарушений.

- Рекомендовано использование антигистаминных средств (кетотифен# внутрь), производных пиперазина (цетиризин** внутрь) для устранения умеренных проявлений аллергии при гименолепидозе.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при наличии аллергических проявлений (уртикарная экзантема, отек Квинке, атопический дерматит) [6; 7].

- Рекомендовано использование внутрь пробиотических препаратов для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при наличии нарушений функции кишечника (жидкий стул, вздутие живота).

- Рекомендовано использование адсорбирующих кишечных препаратов (смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный) для устранения симптомов диареи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при наличии нарушений функции кишечника (частый жидкий стул, вздутие живота).

- Рекомендовано использование папаверина или его производных (дротаверин**) с целью купирования абдоминального болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно для нормализации моторной функции кишечника и при наличии приступообразных или длительных ноющих болей в животе.

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится.

3.3 Иное лечение

Не проводится.

Основные принципы реабилитации:

- реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

- необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

- комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

- адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

- постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния переболевших (косвенными и прямыми методами).

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение по профилю.

Общие подходы к профилактике. Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 1 - 2 недели).

Больному рекомендуется соблюдение личной гигиены: тщательное мытье рук после каждого посещения туалета, коротко подстриженные ногти, частая смена белья, стирка белья в горячей воде и проглаживание всех вещей горячим утюгом. В помещении, где находится больной гименолепидозом, производится ежедневная влажная уборка с использованием дезинфектантов. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

Правила выписки пациентов не регламентированы. Детей, инвазированных карликовым цепнем, рекомендуют не допускать в детские дошкольные учреждения на период лечения. Критерием выздоровления является получение отрицательных результатов трехкратных (с интервалами 2 - 4 дня) контрольных исследований (копрологического или микроскопическое исследования фекалий) на яйца карликового цепня после проведения курса терапии антигельминтными препаратами.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются. Меры общественной профилактики в очаге гименолепидоза предусматривают выявление и лечение больных; профилактическое обследование детских коллективов и обслуживающего персонала, контингентов работников питания, водоснабжения, торговли; санитарную обработку игрушек и предметов быта в детских учреждениях; санитарно-просветительную работу среди родителей и работников детских учреждений.

Специфическая профилактика гименолепидоза не разработана.

Диспансеризация. Проводится врачебное наблюдение переболевших гименолепидозом детей длительностью не менее 6 мес. (педиатр, семейный врач, инфекционист, паразитолог). Контрольное микроскопическое исследование фекалий на яйца карликового цепня выполняется в первые 2 мес. наблюдения - 1 раз в 2 нед., затем - ежемесячно. Реконвалесцентов гименолепидоза снимают с диспансерного учета после получения шести отрицательных результатов обследования на яйца карликового цепня.

Отрицательно влияют на исход заболевания, тяжесть заболевания и развитие осложнений следующие факторы:

- позднее обращение пациентов;

- отсутствие лечения противопаразитарными препаратами;

- неадекватные дозы противопаразитарных препаратов;

- неправильные схемы противопаразитарной терапии;

- неадекватное патогенетическое лечение.

Стратификация риска развития осложнений.

Осложненное течение гименолепидоза обусловлено механическим повреждением слизистой оболочки тонкой кишки личинками и половозрелыми гельминтами, аллергизацией организма антигенами гельминта, токсическим воздействием продуктов его жизнедеятельности, нарушениями переваривания и всасывания питательных веществ.

Осложнения с высоким уровнем риска развития (не более 10 - 15% случаев): дисбактериоз кишечника, полигиповитаминозы, крапивница, отеки Квинке, синдром мальабсорбции, функциональная гастроэнтерологическая патология, астеноневротический синдром.

Осложнения со средним уровнем риска развития (не более 5 - 10%): язвенные поражения слизистой оболочки тонкого кишечника, белково-энергетическая недостаточность, мезаденит, нормохромная или гипохромная анемия.

Осложнения гименолепидоза с низким уровнем риска развития (не более 3 - 5%): эпилептиформные припадки, обмороки, иммуносупрессия.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Бекиш В.Я., Зорина В.В. Повреждения ДНК и апоптоз клеток хозяина при комбинированном лечении гименолепидоза. Российский паразитологический журнал 2015. N 2 (2). С. 75 - 82.

2. Миропольская Н.Ю. Влияние кишечных паразитозов на соматическое состояние здоровья детей. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2015. N 29. С. 101 - 104.

3. Мяндина Г.И., Тарасенко Е.В. Медицинская паразитология: учеб. пособие, 2-е изд., доп. и перераб. М.: Практическая медицина, 2015.

4. Сарбашева М.М., Биттирова А.А., Атабиева Ж.А. и др. Краевая эпидемиология цестодозов в Кабардино-Балкарской республике. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. N 6. С. 35 - 37.

5. Сарбашева М.М., Кумышева Ю.А., Дзуганова М.Х. Обзор основных причин некоторых зоонозов. Вестник Красноярского государственного аграрного университета. 2009. N 5. С. 119 - 122.

6. Справочник по инфекционным болезням у детей/под ред. Ю.В. Лобзина. СПб.: СпецЛит, 2013.

7. Файзуллина Р.А., Самороднова Е.А., Доброквашина Е.М. Гельминтозы в детском возрасте. Практическая медицина. 2010. N 3 (42). С. 31 - 36.

8. Халафли Х.Н. Влияние кишечных паразитозов на состояние здоровья детей. Фундаментальные исследования. 2013. N 9-1. С. 156 - 162.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Клинические рекомендации "Гименолепидоз у детей" разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

- Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-анестезиолог-реаниматолог;

2. врач-бактериолог;

3. врач-вирусолог;

4. врач-дезинфектолог;

5. врач здравпункта;

6. врач-инфекционист;

7. врач клинической лабораторной диагностики;

8. врач - клинический фармаколог;

9. врач-лаборант;

10. врач-невролог;

11. врач общей практики (семейный врач);

12. врач-паразитолог;

13. врач-педиатр;

14. врач-педиатр городской (районный);

15. врач-педиатр участковый;

16. врач по медицинской профилактике;

17. врач по медицинской реабилитации;

18. врач приемного отделения;

19. врач-терапевт;

20. врач-терапевт подростковый;

21. врач-терапевт участковый;

22. врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации "Гименолепидоз у детей" предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации "Аскаридоз у детей" разработаны для решения следующих задач:

- проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

- установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики детей больных аскаридозом;

- унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным аскаридозом;

- обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

- разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;

- обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

- проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

- выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

- защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

- Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

- рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

- Уровни убедительности рекомендаций (A - D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

- Порядок обновления клинических рекомендаций.

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства" со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл. 2), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Таблица 2. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., N 48, ст. 6724);

2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г., N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями", зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012 г., регистрационный N 24867;

4. Приказ Минздравсоцразвития России N 1664н от 27 декабря 2011 г. "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012 г., регистрационный N 23010;

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный N 18247;

6. Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. N 1629н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи".

7. СанПиН 3.2.3215-14 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" (с изменениями на 29 декабря 2015 года).

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

(http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

Гименолепидоз - контактный биогельминтоз человека, вызываемый карликовым цепнем при котором половозрелые и личиночные формы гельминтов паразитируют в кишечнике человека, вызывая поражение желудочно-кишечного тракта.

Источником заражения гименолепидозом является человек. Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи - контактно-бытовой и пищевой. Факторами передачи карликового цепня являются загрязненные яйцами гельминта руки, горшки, предметы личной гигиены, дверные ручки, пищевые продукты, а также мухи, тараканы, на которых яйца гельминта сохраняют свою жизнеспособность в течение 24 часов, они чувствительны к высыханию и воздействию высокой температуры, способны сохраняться на руках человека в течение 2х часов; при высушивании на предметных стеклах при комнатной температуре погибают через 60 - 70 часов; в речной воде в летнее время сохраняют жизнеспособность около 1 месяца. У взрослых больных гименолепизозом имеет местотесный контакт с детьми (обслуживающий персонал в детских учреждениях, матери больных детей), поэтому для заболевания характерны семейные очаги.

Возбудитель гименолепидоза - цепень карликовый длиной 15 - 45 мм, шириной 0,5 - 0,7 мм с маленькой головкой, четырьмя присосками и коротким хоботком, на котором расположен венчик из 20 - 24 мелких хитиновых крючьев. Тело цепня состоит из тонкой шейки и 200 - 300 члеников. Срединные членики содержат гермафродитную половую систему. В зрелых задних члениках расположена матка, заполненная яйцами. Членики, отделяясь от цепня, разрушаются в просвете кишечника человека. Яйца имеют шаровидную или эллипсовидную форму размером 40 * 53 мкм; оболочки их бесцветные, двухконтурные. В яйцах находится личинка (онкосфера) с 6 крючьями. Яйца выделяются циклически, соответственно смене поколений гельминтов.

Зрелые яйца цепня заглатываются человеком, попадают в тонкую кишку, из яиц освобождаются онкосферы и внедряются в кишечные ворсинки, где в течение 5 - 7 дней происходит их превращение в ларвоцисты-цистицеркоиды. Последние выходят в просвет кишечника и через 2 - 2,5 месяца превращаются в половозрелые особи.

Онкосферы способны внедряться в слизистую оболочку тонкой кишки, в результате чего развивается внутрикишечная аутосуперинвазия. Вследствие данного явления в организме зараженного человека карликовый цепень может проделать неограниченное число циклов, при этом количество паразитов, особенно при иммунном дефиците, значительно умножается. Процессы аутосуперинвазии сопровождаются яркими аллергическими проявлениями.

Ларвоцисты способны проникать за пределы кишечной стенки, тогда их обнаруживают в лимфоидных фолликулах кишечника. Взрослые цепни повреждают слизистую оболочку кишечника присосками и крючьями, в местах их прикрепления под воздействием выделяемых гельминтом протеолитических ферментов развиваются глубокие язвенные и некротические изменения.

В результате обширного и глубокого воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки при гименолепидозе наблюдаются многочисленные взаимосвязанные патологические изменения: общая воспалительная реакция; интоксикация; нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ, способствующих возникновению дефицитных состояний, белково-калорийной недостаточности; развиваются диспептические расстройства, абдоминальный болевой синдром, дисбактериоз кишечника, которые оказывают неблагоприятное влияние на рост и развитие детей. Кроме того, цепень карликовый снижает иммунные реакции организма человека, последнее объясняет возможность длительного паразитирования паразита.

Инкубационный период гименолепидоза составляет около 2 недель. Заболевание протекает бессимптомно в 30% случаев. Выраженность клинических проявлений зависит от иммунологической реактивности организма. Хроническое рецидивирующее течение гименолепидоза отмечается при иммунодефицитных состояниях.

Типичные формы гименолепидоза проявляются лихорадкой, головной болью, кожным зудом, крапивницей, ринитом; болями в животе, тошнотой, изжогой, нарушением аппетита, рвотой, неустойчивым стулом, метеоризмом; неврологическими нарушениями; дефицитом питания; воспалительными изменениями и эозинофилией в клиническом анализе крови.

Диагноз подтверждают по данным результатов микроскопического исследования свежевыделенных фекалий на яйца карликового цепня (3х-кратно с интервалом 2 - 3 недели), клинического анализа крови (выявление эозинофилии), копрограмм, молекулярно-генетического метода (ПЦР кала).

Инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование пищеварительного тракта) проводят для диагностики осложнений гименолепидоза.

Лечение больных гименолепидозом проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение проводят детям с неосложненной формой гименолепидоза. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар. Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями, подлежат дети, имеющие осложнения гименолепидоза, а также имеющие эпидемические показания.

Лечение гименолепидоза включает: режим, диету, средства этиотропной терапии (противопаразитарные препараты); средства симптоматической терапии; средства для нормализации кишечного микробиоценоза; витаминотерапию.

Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 1 - 2 недели). Больному рекомендуется соблюдение личной гигиены: тщательное мытье рук после каждого посещения туалета, коротко подстриженные ногти, частая смена белья, стирка белья в горячей воде и проглаживание всех вещей горячим утюгом. В помещении, где находится больной гименолепидозом, производится ежедневная влажная уборка с использованием дезинфектантов. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. Детей, инвазированных карликовым цепнем, рекомендуют не допускать в детские дошкольные учреждения на период лечения и проведения контрольного обследования после его завершения.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются. Меры общественной профилактики в очаге гименолепидоза предусматривают выявление и лечение больных; профилактическое обследование детских коллективов и обслуживающего персонала, контингентов работников питания, водоснабжения, торговли; санитарную обработку игрушек и предметов быта в детских учреждениях; санитарно-просветительную работу среди родителей и работников детских учреждений. Специфическая профилактика гименолепидоза не разработана.

Переболевших гименолепидозом детей наблюдают не менее 6 мес. (педиатр, семейный врач, инфекционист, паразитолог).

Контрольное микроскопическое исследование фекалий на яйца карликового цепня выполняется в первые 2 мес. наблюдения - 1 раз в 2 нед., затем - ежемесячно. Реконвалесцентов гименолепидоза снимают с диспансерного учета после получения шести отрицательных результатов обследования на яйца карликового цепня.

Приложение Г2

ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ГИМЕНОЛЕПИДОЗОМ

Примечание: <*> - Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).