МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30 января 2017 г. N 96н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА
И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г.
N 11Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ
ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ
НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"
Приказываю:
Внести изменения в приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 г., регистрационный N 25076) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. N 602н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный N 39785), от 28 января 2016 г. N 27н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2016 г., регистрационный N 41188), согласно приложению.
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 января 2017 г. N 96н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 К ПРИКАЗУ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г. N 11Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ
ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ
ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"
Приложение N 1 изложить в следующей редакции:
"Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество (при наличии) ______________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└─┘ └─┘
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
жительства)
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
пребывания,
___________________________________________________________________________
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации
<2> _______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
┌─┐
1) │ │ через кредитную организацию
└─┘
путем зачисления на счет N ____________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
┌─┐
2) │ │ через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем
└─┘ квадрате):
┌─┐
│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
└─┘
_______________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
┌─┐
│ │ путем вручения в кассе организации;
└─┘
┌─┐
3) │ │ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
└─┘
_______________________________________________________________________:
(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий,
сделать отметку в соответствующем квадрате)
┌─┐
│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
└─┘
_______________________________________________________________________,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
┌─┐
│ │ путем вручения в кассе организации.
└─┘
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;
доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер ________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _______________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее
представляющего ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________ _______________________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))".
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.