Приложение 8. Форма
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ
И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Дата рождения
|
||||
|
Место рождения
|
||||
|
Срок действия документа
|
||||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии _______________________________
(указать вид пенсии)
и оставшуюся неполученной в связи со смертью
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
проживавшего(ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
дата смерти ___________________; дата и номер актовой записи ______________
(число, месяц, год)
Прошу доставить недополученную сумму пенсии (сделать отметку в
соответствующем квадрате и указать нужное):
|
через организацию почтовой связи: __________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)
|
||
|
путем вручения в кассе организации
|
||
|
путем вручения на дому ____________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии)
|
|
через кредитную организацию: ______________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
|
||
|
на счет __________________________________________________________
(указывается номер счета получателя пенсии)
|
|
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_________________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)
|
||
|
путем вручения в кассе организации,
|
||
|
путем вручения на дому ____________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии)
|
4. К заявлению прилагаются документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты __________________________________________________________________________. (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) 6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|