Приложение 3. Форма
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПРОСЕ ВЫПЛАТНОГО ДЕЛА
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
|
Срок действия документа
|
|||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Прошу запросить мое выплатное дело из __________________________________
(наименование территориального
органа
__________________________________________________________________________,
Пенсионного фонда Российской Федерации по прежнему месту жительства,
месту пребывания, фактического проживания)
осуществлявшего выплату ___________________________________________________
(указывается вид пенсии)
по адресу _________________________________________________________________
(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту
жительства, месту пребывания, фактического проживания)
Пенсия выплачена по ______________________________________________________.
(месяц и год)
4. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение
(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не
позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих
обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее -
Федеральный закон "О страховых пенсиях"), Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПРОСЕ ВЫПЛАТНОГО ДЕЛА
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
3. Прошу запросить мое выплатное дело из __________________________________
(наименование территориального
органа
__________________________________________________________________________,
Пенсионного фонда Российской Федерации по прежнему месту жительства,
месту пребывания, фактического проживания)
осуществлявшего выплату ___________________________________________________
(указывается вид пенсии)
по адресу _________________________________________________________________
(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту
жительства, месту пребывания, фактического проживания)
Пенсия выплачена по ______________________________________________________.
(месяц и год)
4. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение
(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не
позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих
обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее -
Федеральный закон "О страховых пенсиях"), Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПРОСЕ ВЫПЛАТНОГО ДЕЛА
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
3. Прошу запросить мое выплатное дело из __________________________________
(наименование территориального
органа
__________________________________________________________________________,
Пенсионного фонда Российской Федерации по прежнему месту жительства,
месту пребывания, фактического проживания)
осуществлявшего выплату ___________________________________________________
(указывается вид пенсии)
по адресу _________________________________________________________________
(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту
жительства, месту пребывания, фактического проживания)
Пенсия выплачена по ______________________________________________________.
(месяц и год)
4. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение
(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не
позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих
обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее -
Федеральный закон "О страховых пенсиях"), Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПРОСЕ ВЫПЛАТНОГО ДЕЛА
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
3. Прошу запросить мое выплатное дело из __________________________________
(наименование территориального
органа
__________________________________________________________________________,
Пенсионного фонда Российской Федерации по прежнему месту жительства,
месту пребывания, фактического проживания)
осуществлявшего выплату ___________________________________________________
(указывается вид пенсии)
по адресу _________________________________________________________________
(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту
жительства, месту пребывания, фактического проживания)
Пенсия выплачена по ______________________________________________________.
(месяц и год)
4. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение
(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не
позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих
обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее -
Федеральный закон "О страховых пенсиях"), статья 24 Федерального закона
от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в
Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном
пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной
пенсии";
2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о
поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период
осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о
наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной
социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров,
которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии
со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи");
3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение
пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ,
подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19
статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального
закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации");
4) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не
ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального
закона "О страховых пенсиях");
5) о необходимости в случае выбора законным представителем доставки
пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации открывать
номинальный счет.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду
Российской Федерации ущерб
5. К заявлению прилагаются документы:
N п/п
Наименование документа
6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
__________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с
положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (представителя)
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)