Приложение 10. Форма
Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета N _________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
|
Срок действия документа
|
|||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
|
|
страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
|
|
|
страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
|
|
|
страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
|
|
|
страховой пенсии по старости;
|
|
|
доли страховой пенсии по старости;
|
|
|
накопительной пенсии;
|
|
|
пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
|
|
|
пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
|
|
|
пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
|
|
|
пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
|
|
|
пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
|
|
|
пенсии по старости, предусмотренной Законом от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
|
|
|
________________________________________________________________
(дополнительный выбор) (указывается гражданином)
|
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты __________________________________________________________________________. (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) 5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|