Приложение 8. Форма
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
от 30 января 2017 г. N 100н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
И ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
(заполняется нужный блок):
Блок 1.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Заявление _______________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │
│ ______________________________________________________________________, │
│ (наименование заявления) │
│ страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________, │
│ выплатное дело N ________________________, │
│ поданное в интересах гражданина его представителем ___________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, │
│ наименование организации, на которую возложено исполнение │
│ обязанностей опекуна или попечителя) │
│ ______________________________________________________________________, │
│ (способ подачи заявления) │
│ и документы, представленные с заявлением: │
│┌──────┬──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐│
││N п/п │ Наименование документа │ Документы возвращены гражданину ││
││ │ │ (его представителю) ││
││ │ ├───────────────┬─────────────────────┤│
││ │ │ дата │ подпись гражданина ││
││ │ │ возврата │ (его представителя) ││
│├──────┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤│
││ │ │ │ ││
│├──────┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤│
││ │ │ │ ││
│└──────┴──────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┘│
│ │
│принял │
│┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┐ │
││ Дата подачи │ Регистрационный номер │ Дата приема │ │
││ заявления │ заявления │ заявления │ │
│├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┤ │
││ │ │ │ │
│└─────────────┴───────────────────────┴─────────────┘ │
│ │
│ 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для │
│ назначения ежемесячной доплаты к пенсии, обязанность по представлению │
│ которых возложена на гражданина: │
│┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ N п/п │Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) ││
│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │ ││
│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │ ││
│└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Если указанные документы будут представлены не позднее________________, │
│ днем обращения за ежемесячной доплатой к пенсии считается ____________. │
│ │
│ 3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных │
│ государственных органов, органов местного самоуправления либо │
│ подведомственных государственным органам или органам местного │
│ самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным │
│ органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин │
│ (его представитель) вправе представить по собственной инициативе: │
│┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ N п/п │Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) ││
│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │ ││
│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │ ││
│└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом │
│ Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, │
│ органах местного самоуправления либо подведомственных государственным │
│ органам или органам местного самоуправления организация гражданин (его │
│ представитель) представит такие документы по собственной инициативе, │
│ территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации │
│ рассматривает документы, представленные гражданином (его │
│ представителем). │
│ │
│ 4. Документы, необходимые для ______________________________________ │
│ (указать: перерасчета размера, │
│ выплаты) │
│ ежемесячной доплаты к пенсии, обязанность по представлению которых │
│ возложена на гражданина, должны быть представлены не позднее _________. │
│ В случае непредставления документов в указанный срок заявление, │
│ поданное в форме электронного документа, не подлежит рассмотрению │
│ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации. │
│ │
│ 5. Для сведения. │
│ Положения, указанные в разделе ______ заявления, о которых предупрежден │
│ гражданин (его представитель): │
│ "___________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________." │
│ │
│ Должностное лицо территориального органа │
│ Пенсионного фонда Российской Федерации │
│ _____________________ ___________________ ___________________________ │
│ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Блок 2.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ К заявлению ________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │
│ ______________________________________________________________________, │
│ (наименование заявления) │
│ страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________, │
│ выплатное дело N __________________________, │
│ регистрационный номер заявления ______________________, │
│ дата приема заявления _____________________, │
│ дополнительно представлены ____________________________________________ │
│ (способ подачи документов) │
│ документы: │
│┌──────┬──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐│
││N п/п │ Наименование документа │ Документы возвращены гражданину ││
││ │ │ (его представителю): ││
││ │ ├───────────────┬─────────────────────┤│
││ │ │ дата │ подпись гражданина ││
││ │ │ возврата │ (его представителя) ││
│├──────┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤│
││ │ │ │ ││
│├──────┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤│
││ │ │ │ ││
│└──────┴──────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┘│
│ ┌─┐ │
│ │ │Принят последний документ из числа документов, обязанность по │
│ └─┘представлению которых возложена на гражданина, необходимый для │
│ назначения ежемесячной доплаты к пенсии │
│┌───────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────────┐│
││ Дата подачи │ Дата приема документов │ Должностное лицо ││
││ документов │ │ ││
││ │ ├────────┬─────────────────────┤│
││ │ │подпись │расшифровка подписи ││
││ │ │ │(инициалы, фамилия) ││
│├───────────────┼────────────────────────┼────────┴─────────────────────┤│
││ │ │ ││
│└───────────────┴────────────────────────┴──────────────────────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Уведомление мною получено:
|
Дата
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
|
Способ направления
|
Дата направления
|
Должностное лицо
|
|
|
подпись
|
расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
||