Приложение 5. Форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
от 30 января 2017 г. N 100н
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ 1. ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________, гражданство ______________________________________________________________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
Кем выдан
|
||||
Дата рождения
|
||||
Место рождения
|
||||
Срок действия документа
|
Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате): ┌─┐ │ │ Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном └─┘ социальном обеспечении членов летных экипажей воздушный судов гражданской авиации", ┌─┐ │ │ Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном └─┘ социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности". 2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) адрес места жительства _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места пребывания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес фактического проживания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места нахождения организации _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ номер телефона ____________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
Кем выдан
|
||||
Срок действия полномочий
|
3. Прошу производить удержания из доплаты к пенсии с "__" __________ 20__ г. (указать дату) ┌─┐ │ │ в размере ______________% (сделать отметку в соответствующем └─┘ квадрате) ┌─┐ │ │ в сумме _________ руб. ____ коп. └─┘ в счет погашения излишне полученных сумм доплаты к пенсии в размере _________________________ руб. ______ коп. (указывается излишне полученная сумма дополнительного материального обеспечения) 4. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора): ┌─┐ а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема └─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ____________________________________________________________________; (адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть) ┌─┐ б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной └─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): ┌─┐ │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя) __________ └─┘ ___________________________________________________________________, (адрес электронной почты) ┌─┐ │ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи └─┘ гражданина (его представителя) ____________________________________. (абонентский номер). 5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|