Приложение 9. "ПОТ Р М-016-2001. РД 153-34.0-03.150-00. Межотраслевые Правила по охране труда (Правила безопасности) при эксплуатации электроустановок" (утв. Постановлением Минтруда РФ от 05.01.2001 N 3, Приказом Минэнерго РФ от 27.12.2000 N 163) (ред. от 20.02.2003)

                             Протокол
               проверки знаний норм и правил работы
                   в электроустановках N ______

Дата проверки ____________________________________________________
Причина проверки _________________________________________________
Комиссия _________________________________________________________
                         (наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии ____________________________________________
                            (должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии  (должность  (профессия),  фамилия   и   инициалы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
провела проверку знаний ПУЭ,  ПТБ,  ПТЭ, ППБ и других нормативно -
технических документов (ненужное зачеркнуть)

                           Проверяемый

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Должность (профессия) ____________________________________________
Дата предыдущей проверки _________________________________________
Оценка, группа по электробезопасности ____________________________

                    Результаты проверки знаний

По устройству электроустановок и технической эксплуатации ________
__________________________________________________________________
По охране труда __________________________________________________
По пожарной безопасности _________________________________________
Других правил и инструкций органов государственного надзора ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                      (наименование правил)

                       Заключение комиссии

Общая оценка _____________________________________________________
Группа по электробезопасности ____________________________________
Продолжительность дублирования <*> _______________________________
Допущен к работе в качестве ______________________________________
Дата следующей проверки __________________________________________

                             Подписи:

Председатель комиссии ____________________________________________
                             (подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии ___________________________________________________
                         (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**>
__________________________________________________________________
                  (подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ________________________________
                                   (подпись, фамилия и инициалы)