Приложение 6.
Приложение N 6
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность ___________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________
__________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего
направление ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П.