Приложение 1.
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ N ___
Дата проверки __________________________________
Причина проверки _______________________________
Комиссия _________________________________________________________
(наименование комиссии)
в составе:
Председатель комиссии ____________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД
(ненужное зачеркнуть)
Проверяемый:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Дата предыдущей проверки, ________________________________________
оценка, группа по электробезопасности ____________________________
Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации _________________________
По охране труда __________________________________________________
По пожарной безопасности _________________________________________
По другим правилам органов государственного надзора ______________
__________________________________________________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии
Общая оценка _____________________________________________________
Группа по электробезопасности ____________________________________
Продолжительность дублирования <*> _______________________________
Допущен к работе в качестве ______________________________________
Дата следующей проверки __________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии ____________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**>
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
--------------------------------
<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно - ремонтного персонала.
<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.