__________________________
(наименование предприятия)
УТВЕРЖДАЮ
Директор
(главный инженер)
__________________________
(подпись и ее расшифровка)
"__" _____________ 19__ г.
АКТ
на выполненную зачистку резервуара N ___
"__" ____________ 19__ г. Нефтебаза ______________________
(наименование объекта)
Комиссия в составе: представителя нефтебазы __________________
(наименование,
__________________________________________________________________
номер нефтебазы, должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
ответственных лиц по зачистке ____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провели осмотр ___________________________________________________
(наименование и номер резервуара)
после зачистки из-под ____________________________________________
(наименование нефтепродукта)
для заполнения ___________________________________________________
(наименование нефтепродукта)
Качество выполненной зачистки ________________________________
(оценка)
соответствует требованиям ГОСТ 1510 ______________________________
Резервуар сдал _______________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Резервуар принял _____________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)