Штамп организации -
владельца линии
РАЗРЕШЕНИЕ
НА РАБОТЫ НА ОПОРАХ ПРИ СОВМЕСТНОЙ ПОДВЕСКЕ ПРОВОДОВ
__________________________________________________________________
(наименование организации-владельца проводов)
на производство работ на опорах линии ___________________,
принадлежащей ___________________________________________________,
(наименование организации-владельца линии)
производителю работ ______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
с бригадой в составе ____________ чел. разрешается на опорах линии
__________________________________________________________________
(участок линии, номера опор)
Начало работ _____ ч ____ мин. "__" ____________ 19__ г.
Окончание работ ___ ч ____ мин. "__" ____________ 19__ г.
При выполнении работ должны быть приняты следующие специальные
меры безопасности ________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственными за безопасность работ являются:
а) со стороны владельца проводов т. __________________________
б) со стороны владельца линии т. _____________________________
Разрешение выдано "__" ________ 19__ г.
______________
(подпись)
М.П.
С условиями производства работ и мерами безопасности
ознакомился сам и ознакомил членов бригады.
Производитель работ ________________________________
(подпись)
приступить к работе разрешил
__________ ч _______ мин. "__" _________ 19__ г.
Допускающий ________________________________________
(подпись)
Работа закончена, люди сняты ______ "__" _______ 19__ г.
Производитель работ __________________________________________
(подпись)
Допускающий __________________________________________________
(подпись)