Приложение 5. Согласованы | письмом Министерства труда и социального развития РФ от 14 октября 2001 г. N 8882-кл

              Наименование министерства, предприятия

               АКТ ПРОВЕРКИ И ИСПЫТАНИЯ БЛОКИРОВКИ

                    "__" ____________ 200_ г.

    Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________
                                    (должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
провели  проверку  и  испытание  системы   блокирующих   устройств
__________________________________________________________________
                (указать наименование аппаратуры)
в следующем объеме:
    1. Проведен внешний осмотр состояния замков, ключей,  приводов
и других деталей механической блокировки.
    2.  Проверена   исправность  устройств  разряда  конденсаторов
фильтров.
    3. Практически проверена исправность действия блокировки.
    4. Проведены измерения  сопротивления  изоляции  электрических
цепей блокировки.

┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┐
│ N │Наименование цепей блокировки│ Результаты измерений │ Норма │
│п/п│                             │                      │       │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┘

    Средства измерения ___________________________________________
                          (наименование, тип, заводской номер)
    Сведения о государственной поверке ___________________________
                                      (дата и номер свидетельства)
    При проверке блокировки ______________________________________
                              (указать наименование аппаратуры)
в указанном объеме оказалось _____________________________________
__________________________________________________________________
    На основании полученных результатов система блокировок _______
__________________________________________________________________
                (указать наименование аппаратуры)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи:
    1. ________________
    2. ________________
    3. ________________

          (Акт хранится на объекте в течение 6 месяцев)