Приложение 4.

Приложение N 4

                                    Код формы по ОКУД ____________
                                    Код учрежд. по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР        Медицинская документация
_________________________________             Форма N 333-У
    (наименование учреждения)           Утверждена Минздравом СССР
                                              04.01.80 N 1030

                    ПРОТОКОЛ N ______________
          ИЗМЕРЕНИЙ НАПРЯЖЕННОСТИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ
                  ОТ "__" ____________ 199__ Г.

__________________________________________________________________

    1. Место проведения измерений ________________________________
                                   (наименование объекта, адрес,
__________________________________________________________________
                     цех, участок, отделение)
    2. Измерения проводились в присутствии обследуемого объекта __
__________________________________________________________________
               (должность, фамилия, имя, отчество)
    3. Средства измерений ________________________________________
                                   (наименование, марка
__________________________________________________________________
                        инвентарный номер)
    4. Сведения о государственной проверке _______________________
                                                   (дата,
__________________________________________________________________
                  номер свидетельства, справки)
    5. Нормативно-техническая  документация,  в   соответствии   с
которой проводились измерения и давалось заключение
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    6. Эскиз   помещения   с  указанием  размещения  оборудования,
источников  электромагнитных  излучений   (обозначенных   номерами
предприятий-изготовителей) и наименованием точек замеров.
__________________________________________________________________

                       Результаты измерений

┌───┬───┬────┬────┬───┬───────┬─────────────────────┬─────────────┐
│ N │ N │Мес-│Рас-│Вы-│ Время │Напряженность элект- │  Плотность  │
│п/п│то-│ то │сто-│со-│ пребы-│  ромагнитного поля  │    потока   │
│   │чек│ из-│яние│та │вания в├──────────┬──────────┼─────────────┤
│   │по │ ме-│ от │от │ зоне  │ по элект-│  по маг- │   энергии   │
│   │эс-│ ре-│ ис-│по-│  ЭМП  │ рич. сос-│  нитной  │  Вт/кв. м,  │
│   │ки-│ния │точ-│ла,│в тече-│тавл., В/м│сост., А/м│(МкВт/кв. см)│
│   │зу │    │ ни-│м  │  ние  ├────┬─────┼────┬─────┼────┬────────┤
│   │   │    │ ка,│   │ смены │из- │пре- │из- │пре- │из- │  пре-  │
│   │   │    │ м  │   │       │ме- │дель-│ме- │дель-│ме- │ дельно │
│   │   │    │    │   │       │рен-│ но  │рен-│ но  │рен-│ допус- │
│   │   │    │    │   │       │ная │ до- │ная │ до- │ная │ тимая  │
│   │   │    │    │   │       │    │ пус-│    │ пус-│    │        │
│   │   │    │    │   │       │    │тимая│    │тимая│    │        │
├───┼───┼────┼────┼───┼───────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3  │ 4  │ 5 │   6   │ 7  │  8  │ 9  │ 10  │ 11 │   12   │
├───┼───┼────┼────┼───┼───────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────────┤
│   │   │    │    │   │       │    │     │    │     │    │        │
│   │   │    │    │   │       │    │     │    │     │    │        │
│   │   │    │    │   │       │    │     │    │     │    │        │
└───┴───┴────┴────┴───┴───────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────────┘

    Измерения производил _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

      Перечни и параметры установок, излучающих энергию ЭМП

┌───────────────┬──────┬──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│  Примечание   │      │      │     │     │     │     │     │    │
│Указать наличие│      │      │     │     │     │     │     │    │
│рентгеновского │      │      │     │     │     │     │     │    │
│излучения, вы- │      │      │     │     │     │     │     │    │
│сокой темпера- │      │      │     │     │     │     │     │    │
│ туры воздуха, │      │      │     │     │     │     │     │    │
│  выше 28° C,  │      │      │     │     │     │     │     │    │
│ и др. вредных │      │      │     │     │     │     │     │    │
│производствен- │      │      │     │     │     │     │     │    │
│ ных факторов  │      │      │     │     │     │     │     │    │
├───────────────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│      13       │  14  │  15  │ 16  │ 17  │ 18  │ 19  │ 20  │ 21 │
├───────────────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│               │      │      │     │     │     │     │     │    │
│               │      │      │     │     │     │     │     │    │
│               │      │      │     │     │     │     │     │    │
└───────────────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┘

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Санитарный врач ______________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

                  Подпись ______________________

    Руководитель отделения _______________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

                  Подпись ______________________