Приложение 1.
Допущено Адрес:
к _________ 20__ года Банковские реквизиты: счет
" " спортсменов Телефон: () - - Факс () - - E-mail:
"__" _________ 202_ г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ
на команду (г. ) -
участницу _______________ по волейболу 202_ г. в
|
N N
пп
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
Дата рождения
|
Спортивное звание
|
Номер Лицензии
|
Рост
|
Дата окончания контракта
|
Нагрудный номер
|
Подпись игрока
|
Согласие на предоставление персональных данных
|
Согласие выступать за сборные команды
|
Виза врача
|
Виза врача не позднее 6 месяцев после 1-го УМО
|
|
1.
|
||||||||||||||
|
2.
|
||||||||||||||
|
3.
|
||||||||||||||
|
4.
|
||||||||||||||
|
5.
|
||||||||||||||
|
6.
|
||||||||||||||
|
7.
|
||||||||||||||
|
8.
|
||||||||||||||
|
9.
|
||||||||||||||
|
10.
|
||||||||||||||
|
11.
|
||||||||||||||
|
12.
|
||||||||||||||
|
13.
|
||||||||||||||
|
14.
|
||||||||||||||
|
15.
|
||||||||||||||
|
16.
|
||||||||||||||
|
17.
|
||||||||||||||
|
18.
|
||||||||||||||
|
19.
|
||||||||||||||
|
20.
|
||||||||||||||
|
21.
|
||||||||||||||
|
22.
|
||||||||||||||
|
23.
|
||||||||||||||
|
24.
|
--------------------------------
<*> Подписывая данный заявочный лист, спортсмен дает согласие на использование своих персональных данных.
Подписывая данный заявочный лист, я проинформирован о запрете моего участия в азартных играх и тотализаторах путем заключения пари на официальные спортивные соревнования по волейболу (п. 3.1 ст. 24, п. 3 ст. 26.2 Федерального закона N 329-ФЗ от 04.12.07)
Форма команды: клуба _________ Допущено: ___ человек Допущено: ___ человек
Основная: региональной Врач _____ Врач _____
Запасная: федерации _____ Подпись печать Подпись печать
"..."._____ 202-- г. "..."._____ 202__ г.
РЕГИОНАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ В
ОБЛАСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА