Приложение 5.
ЗАЯВКА
На участие ___________________________ от _____________________________
(наименование соревнования) (наименование организации)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения (полностью)
|
Спорт. разряд, звание
|
Весовая категория
|
Субъект РФ, город
|
ДСО, ведомство, спорт. коллектив
|
N паспорта
|
Фамилия, имя, отчество тренера (полностью)
|
Виза врача
|
|
1.
|
|||||||||
|
2.
|
Руководитель органа исполнительной
власти Российской Федерации в области
физической культуры и спорта __________________ Фамилия И.О.
(подпись)
М.П.
Представитель спортивной команды __________________ Фамилия И.О.
(подпись)
М.П.
Руководитель региональной
спортивной федерации __________________ Фамилия И.О.
(подпись)
М.П.
Врач, допущено ____ чел. __________________ Фамилия И.О.
И.О. (подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.