Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие сборной команды ________________________________________________
(наименование спортивной команды)
в ______________________________________ проводимых в г. __________________
(наименование спортивных соревнований) (место проведения)
с "__" по "__" ____________ 20__ г.
(дата проведения)
|
N п/п
|
Фамилия, Имя (полностью без сокращений)
|
Дата рождения (число, месяц, год)
|
Спортивное звание/разряд
|
Штурмовая лестница
|
Полоса препятствий
|
Двоеборье
|
Установка и подъем по трехколенной лестнице
|
Пожарная эстафета 4 x 100 метров
|
Боевое развертывание
|
Виза и печать врача о допуске к соревнованиям
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Все заявленные участники прошли надлежащую подготовку и могут
участвовать в соревнованиях.
Руководитель организации ___________ _____________________
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ (подпись) (расшифровка подписи)
│ М.П. │ Представитель команды ______________ _____________________
организации (подпись) (расшифровка подписи)
└─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ Тренер _____________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
По состоянию здоровья к соревнованиям допущено _____________
(цифрами)
человек. ___________ Врач _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
┌ ─ ─ ─┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐
Печать│ │ М.П. спорт.
│врача мед. учрежд.│
└ ─ ─ ─┘ └─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Примечание: (в графе 11 виза и печать врача проставляются напротив фамилии каждого участника).