Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В СОРЕВНОВАНИЯХ
|
ЗАЯВКА
|
|
на участие в
|
||
|
(спортивные дисциплины по виду спорта, наименование мероприятия)
|
||
|
(место проведения)
|
||
|
от
|
||
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Вес/дисциплина
|
ЗМС (да/нет)
|
Спорт. звание/разряд
|
Адрес постоянного места жительства
|
Физкультурно-спортивное общество
|
Паспортные данные
|
N справки МСЭ (ВТЭК)
|
Ф.И.О. личного тренера
|
Подпись и печать врача
|
|
Старший тренер
|
/
|
/
|
|||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
||||||
|
Всего допущено человек: ______________
|
Врач
|
/
|
/
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
М.П.
|
|||||
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
/
|
/
|
|||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
М.П.
|
|||||
|
Руководитель спортивной федерации спорта глухих (при наличии таковой в субъекте Российской Федерации)
|
/
|
/
|
|||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
М.П.
|
|||||