Приложение 3.
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
в ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
_______________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
ФИО
|
Дата рождения
(дд/мм/гг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "допущен" и личной печатью
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
Подпись руководителя органа Всего в настоящей заявке
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области
физической культуры и спорта Допущено
_________/____________________/ _______________________ человек
подпись расшифровка подписи (прописью)
М.П. Подпись врача
_________/____________________/
Подпись руководителя подпись расшифровка подписи
региональной спортивной
федерации (при наличии)
___________/____________________/ М.П. М.П.
подпись расшифровка подписи медицинского учреждения врача
М.П.