Приложение 1.
Заявка на участие
|
наименование соревнования
|
стартовый N
|
|
|
дата:
|
место проведения соревнования
|
датчик N
|
|
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
|
|||||
|
ЗАЯВИТЕЛЬ
|
СПОРТСМЕН
|
||||
|
Наименование:
|
Фамилия:
|
||||
|
Лицензия
|
N
|
Имя:
|
|||
|
ASN (выдавшая лицензию)
|
|||||
|
Субъект Федерации
|
число, месяц, год рождения
|
спорт. звание (разряд)
|
|||
|
Город
|
Лицензия Спортсмена
|
N
|
|||
|
ASN
|
|||||
тел. ( ) ... ... ... ... ... ... ... ... |
Водительское удостоверение
|
||||
|
e-mail:
|
|||||
|
Субъект Федерации
|
|||||
|
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
(в соответствии с доверенностью юр. лица)
|
|||||
|
фамилия, имя
|
Город
|
||||
|
контактный телефон:
|
моб. телефон:
|
||||
|
e-mail:
|
|||||
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка.
Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
|
|||||
|
Подпись заявителя:
"___" ________ 20___ г.
|
Подпись Спортсмена:
"___" ________ 20___ г.
|
||||
|
АВТОМОБИЛЬ
|
|||||
|
N спортивного технического паспорта:
|
|||||
|
Марка:
|
Группа/класс:
|
||||
|
Модель:
|
|||||
|
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|||||
|
Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.
Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
|
|||||
|
Подпись представителя:
|
Подпись Спортсмена:
|
||||
Секретарь ___________________ / _____________________ "__" ________ 201_ г.
__________________ г.
(фамилия) (должность)
Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):
|
дисциплина
|
стартовый N
|
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
|
|||
|
Дата
|
Должность
|
Фамилия И.О.
|
Подпись
|
||
|
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
|
Главный секретарь
|
||||
|
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
|
Технический комиссар
|
||||
|
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
|
Главный врач
|
||||
|
КСК
|
Председатель КСК
|
||||
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
области физической культуры и спорта
________________ ________________
(подпись) (фамилия) М.П.
Руководитель региональной спортивной федерации
________________ ________________
(подпись) (фамилия) М.П.
Врач: допущено ___ чел.
________________ ________________
(подпись) (фамилия) М.П.