Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВКИ

Приложение N 1

ФОРМА ЗАЯВКИ

N
Ф.И.О.
Спортсмена (полностью)
Дата рождения
(полностью)
Спорт. квалиф.
Тех-кая квалиф.
Вид программы
Федеральный округ
Область,
край,
республика
Город
ФСО
(ведомство)
ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.
Ф.И.О.
тренера (полностью)
Виза врача

К соревнованию                    Врач ____________________(______________)
допущено _____ человек                        М.П.

Представитель команды ____________(_______________)

Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации
в области физической
культуры и спорта                      ____________________(______________)
                                              М.П.

Руководитель региональной
спортивной федерации                   ____________________(______________)
                                              М.П.

--------------------------------

<*> Заявки подаются в двух экземплярах (оригинал и копия).