Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________________
(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
_______________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
Подпись руководителя
органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации Всего в настоящей заявке
в области физической
культуры и спорта _________/____________/ Допущено
М.П. подпись расшифровка ___________________ человек
подписи (прописью)
Подпись руководителя Подпись врача
региональной спортивной ________/_________________/
федерации подпись расшифровка подписи
(при наличии) _________/____________/
М.П. подпись расшифровка М.П.
М.П.
медицинского врача
учреждения