Приложение 6.
Приложение N 6
к положению о межрегиональных
и всероссийских спортивных соревнованиях
по спорту лиц с интеллектуальными
нарушениями на 2020 год
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Субъект персональных данных,
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серия _______________ N ______________, выдан _____________________
_________________________ "__" ______________ г.,
зарегистрированный(ая) по
адресу ___________________________________________________________________,
в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серия _______________ N ______________, выдан _____________________
_________________________ "__" ______________ г.,
зарегистрированный(ая) по
адресу ___________________________________________________________________,
действующего(ей) от имени субъекта персональных данных на основании
__________________________________________________________________________,
(Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего
полномочия представителя)
являясь участником соревнований по спорту лиц с интеллектуальными
нарушениями, руководствуясь Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О защите персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных
данных Общероссийской общественной организации "Всероссийская федерация
спорта лиц с интеллектуальными нарушениями" (далее - Оператор),
расположенной по адресу: Российская Федерация, г. Москва, Тургеневская пл.,
д. 2 с целью:
- содействия участнику спортивных соревнований в осуществлении
спортивной деятельности;
- включения в списки кандидатов в спортивные сборные команды Российской
Федерации;
- отбора спортсменов в спортивные сборные команды Российской Федерации
для подготовки к международным спортивным соревнованиям и участия в них от
имени Российской Федерации;
- подготовки спортивной сборной команды Российской Федерации для
участия в чемпионатах мира, Европы и других международных спортивных
соревнованиях;
- подготовки спортивного резерва;
- учета результатов спортивной деятельности и составления отчетности;
- достижения статистических и иных научных целей, при условии
обязательного обезличивания персональных данных;
- для формирования и ведения делопроизводства и документооборота, в том
числе и в электронном виде;
- предоставления сведений третьим лицам в случаях, предусмотренных
федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами.
1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
- фамилия, имя, отчество;
- паспортные данные;
- дата и место рождения, пол;
- номер телефона (стационарный домашний, мобильный);
- гражданство;
- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического
проживания;
- данные о присвоении спортивного разряда или спортивного звания;
- сведения об обучении (окончании) специального учебного заведения либо
об обучении по специальной коррекционной программе VIII вида;
- фото- и видеоизображение;
- заключение психолога по тесту Векслера;
- данные зачетной классификационной книжки;
- результаты психиатрического освидетельствования с диагнозом;
- история постановки диагноза;
- сведения полиса обязательного медицинского страхования и полиса
страхования жизни и здоровья от несчастных случаев;
- иные персональные данные, содержащиеся в документах, получаемых
Оператором от Субъекта персональных данных в рамках настоящего Согласия:
- копия паспорта;
- зачетная классификационная книжка;
- справка об обучении (окончании) специального учебного заведения либо
справка о том, что спортсмен обучается по специальной коррекционной
программе VIII вида;
- медицинская справка от психиатра, подтверждающая соответствующий
диагноз спортсмена - участника соревнований;
- выписка из истории (развития) болезни (история постановки данного
диагноза);
- психологический тест Векслера;
- заключение клинического психолога по тесту Векслера;
- вопросник по истории тренировок (TSAL);
- полис страхования жизни и здоровья от несчастных случаев;
- полис обязательного медицинского страхования;
- описание рентгеноскопии атланто-осевой нестабильности;
- цитогенетическое исследование материала.
2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:
Разрешаю Оператору производить с моими персональными данными действия
(операции), определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Обработка персональных данных может осуществляться как с использованием
средств автоматизации, так и без их использования (на бумажных носителях).
3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:
Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моих персональными данных
между Оператором и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами
и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов.
Настоящее согласие дано мной "__" _________ _______ г. и действует
бессрочно. Условием прекращения обработки персональных данных является
получение Оператором моего письменного заявления об отзыве Согласия на
обработку моих персональных данных. Настоящее согласие вступает в силу со
дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне
разъяснены.
Субъект персональных данных:
_______________/________________________________/
(подпись) (ФИО)