Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________
(наименование соревнования с указанием
даты и места проведения)
от команды ________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения
(дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
|||||
|
6
|
|||||
|
7
|
|||||
|
8
|
|||||
|
9
|
|||||
|
10
|
Подпись руководителя органа Всего в настоящей заявке
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области Допущено __________ человек
физической культуры и спорта _______/___________/ (прописью)
М.П. подпись расшифровка
подписи Подпись врача _______/___________/
подпись расшифровка
подписи
Подпись руководителя
региональной спортивной
федерации (при наличии) _______/___________/ М.П. М.П.
М.П. подпись расшифровка медицинского врача
подписи учреждения
Подпись представителя команды _______/___________/
подпись расшифровка
подписи