Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________
(наименование соревнования с указанием даты
и места проведения)
от команды _________________________________________________________
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
Всего в настоящей заявке допущено ____________ человек
(прописью)
Подпись врача _____________ /______________________/
расшифровка подписи
М.П. М.П.
медицинского учреждения врача
Подпись представителя команды _____________ /______________________/
расшифровка подписи
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта _____________ /____________________/
подпись расшифровка подписи
М.П.
Руководитель региональной
спортивной федерации _____________ /______________________/
подпись расшифровка подписи