Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в _______________________________________
(наименование соревнования с указанием
даты и места проведения)
от команды _________________________________________
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
Всего в настоящей заявке допущено _______________ человек
(прописью)
Подпись врача _______ /___________________/
подпись расшифровка подписи
М.П. М.П.
медицинского врача
учреждения
Подпись представителя команды _______ /___________________/
подпись расшифровка подписи
Руководитель органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области физической
культуры и спорта _______ /___________________/
подпись расшифровка подписи
М.П.
Руководитель региональной
спортивной федерации
(при наличии) _______ /___________________/
подпись расшифровка подписи
М.П.