Приложение 2.
Заявка на участие в соревнованиях
_________________________________________________________________
(название соревнований, согласно Положению/Регламенту
о соревнованиях)
_________________ 20__ г. г. __________________
сроки проведения, город проведения
согласно ЕКП
от ______________________________________________________________
(субъект РФ)
Руководитель команды:
Контактный телефон:
|
N
|
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
|
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)
|
Спортивная квалификация (разряд/звание)
|
Стилевая квалификация (кю, дан)
|
Спортивная дисциплина (весовая категория и/или ката и/или ката-группа)
|
Тренер(ы) (Ф.И.О. полностью)
|
Виза врача
|
Всего допущено к участию в соревнованиях ______________________ спортсменов
(прописью)
Печать и подпись медицинской организации _________ ____________________ М.П.
(подпись) (фамилия и инициалы (организации)
врача, дата допуска)
Подпись и печать руководителя
аккредитованной региональной
спортивной организации по киокусинкай _________ ____________________ М.П.
(подпись) (должность, фамилия
и инициалы)
Подпись и печать Руководителя
органа исполнительной власти
субъекта РФ в области ФКиС _________ ____________________ М.П.
(подпись) (должность, фамилия
и инициалы)