Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________________
(наименование соревнования с указанием
даты и места проведения)
от команды ________________________________________________________________
(Субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к физкультурно-спортивной организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
|||||
|
6
|
|||||
|
7
|
|||||
|
8
|
Подпись руководителя Всего в настоящей заявке
органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации
в области физической
культуры и спорта _________/___________/ Допущено ___________ человек
М.П. подпись расшифровка (прописью)
подписи
Подпись руководителя Подпись _________/___________/
региональной врача подпись расшифровка
спортивной федерации _________/___________/ подписи
М.П. подпись расшифровка
подписи М.П. М.П.
медицинского врача
Подпись представителя учреждения
команды _________/___________/
подпись расшифровка
подписи