Приложение 1.
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ Лицевая сторона (заполняется заявителем)
|
спортивная дисциплина
|
стартовый N
|
|
|
(наименование соревнования)
|
|
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)
|
АВТОМОБИЛЬ
|
||||||||
|
Наименование:
|
N спортивного технического паспорта:
|
||||||||
|
Допуск участника (ФИА, РАФ)
|
Группа/класс:
|
||||||||
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
Модель:
|
||||||
|
Город
|
Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
|
||||||||
|
ул.
|
Международная регистрация
|
Действующие КиТТ
|
|||||||
|
дом
|
кв.
|
||||||||
|
(код) телефон:
|
Согласие на размещение рекламы:
|
да
|
нет
|
||||||
|
СПОРТСМЕН ПИЛОТ
|
СПОРТСМЕН ШТУРМАН
|
||||||||
|
Фамилия:
|
Фамилия:
|
||||||||
|
Имя:
|
Имя:
|
||||||||
|
Гражданство:
|
Гражданство:
|
||||||||
|
число
|
месяц
|
год рождения
|
Спорт. звание (разряд)
|
число
|
месяц
|
год рождения
|
Спорт. звание (разряд)
|
||
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
||||
|
Город
|
Город
|
||||||||
|
ул.
|
ул.
|
||||||||
|
дом
|
кв.
|
дом
|
кв.
|
||||||
|
(код) телефон:
|
(код) телефон:
|
||||||||
|
Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)
|
Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)
|
||||||||
|
Подпись:
|
Подпись:
|
||||||||
Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный
автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.
ФИО представителя __________________________
Подпись заявителя __________ ___________________ ______________________
(фамилия) (должность)
Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):
|
дисциплина
|
стартовый N
|
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
|
|||
|
Дата
|
Должность
|
Фамилия И.О.
|
Подпись
|
||
|
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
|
Главный секретарь
|
||||
|
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
|
Технический комиссар
|
||||
|
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
|
Главный врач
|
||||
|
КСК
|
Председатель КСК
|
||||
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
области физической культуры и спорта
__________________ ______________________
(подпись) (фамилия) М.П.
Руководитель региональной спортивной федерации
__________________ ______________________
(подпись) (фамилия) М.П.
Врач: допущено _____ чел. _________________ ________________
(подпись) (фамилия) М.П.