Приложение 1.
Заявка команды ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
На участие в _________________________________________
(чемпионате России, первенстве России,
всероссийских соревнованиях)
В возрастной группе __________________________________
(место и сроки проведения
соревнования)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)
|
Дата рождения (день, месяц, год)
|
Спортивный разряд, звание
|
Вид программы (дисциплина)
|
Какую организацию представляет
|
Фамилия, имя, отчество личного тренера
|
Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
|
|
1
|
|||||||
|
2
|
|||||||
|
3
|
|
Ф.И.О. спортивного врача
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта
|
|||||||||||||
|
Всего допущено
|
человек
|
_____________________________________
(наименование организации)
|
||||||||||||
|
Подпись врача
|
||||||||||||||
|
(должность, Ф.И.О. руководителя)
|
(подпись и печать организации)
|
|||||||||||||
|
Печать медицинского учреждения, в котором спортсмены проходили диспансеризацию
|
Представитель спортивной команды субъекта РФ
|
|||||||||||||
|
(Ф.И.О.)
|
(подпись)
|
(телефон)
|
||||||||||||
|
"__" _________ 20__ г.
|
||||||||||||||
|
Руководитель региональной спортивной федерации
|
||||||||||||||
|
(наименование организации)
|
||||||||||||||
|
(должность, Ф.И.О. руководителя)
|
(подпись и печать организации)
|
|||||||||||||