Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в __________________________________________
(наименование соревнования с указанием
даты и места проведения)
от команды _________________________________________
(субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Код ФВСР
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
||||||
|
6
|
||||||
|
7
|
||||||
|
8
|
||||||
|
9
|
||||||
|
10
|
Руководитель органа Всего в настоящей заявке
исполнительной власти
субъекта Российской
Федерации в области
физической культуры
и спорта _______/___________/
М.П. подпись расшифровка Допущено __________ человек
подписи (прописью)
Руководитель
региональной
спортивной федерации _______/___________/
М.П. подпись расшифровка Подпись
подписи врача _______/___________/
подпись расшифровка
подписи
Представитель
команды _______/___________/
подпись расшифровка М.П. М.П.
подписи медицинского врача
учреждения