Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________________
(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
от команды ________________________________________________________________
(Субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к физкультурно-спортивной организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
|||||
|
6
|
|||||
|
7
|
|||||
|
8
|
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
________
|
/___________/
|
Всего в настоящей заявке
|
|
|
Допущено ________ человек
|
||||
|
М.П.
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
(прописью)
|
|
|
Врач _______
|
/____________/
|
|||
|
Руководитель региональной спортивной федерации
|
________
|
/___________/
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
М.П.
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
М.П.
медицинского учреждения
|
М.П.
врача
|
|
Представитель команды
|
________
|
/___________/
|
||
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|||