Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

                На участие ____________________________ От
            Наименование соревнований Наименование организации

N п/п
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
Дата рождения (полностью)
Спорт. разряд, звание
Весовая категория
Субъект РФ, город
Дисциплина
N спортивного паспорта
Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)
Виза врача

Руководитель органа исполнительной                    Печать
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта       Подпись          Фамилия И.О.

Руководитель региональной                             Печать
спортивной федерации                         Подпись          Фамилия И.О.

Представитель команды                        Подпись          Фамилия И.О.

                                                      Печать

Врач    Допущено ___ чел.                    Подпись          Фамилия И.О.

"__" ________ 2018 г.

Заявки принимаются только в напечатанном варианте.

Примечание:

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью руководителя региональной спортивной федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью медицинской организации.