Приложение 1.
|
ЗАЯВКА
|
|
на участие в
|
||
|
(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
|
||
|
от команды
|
||
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
N
п/п
|
Фамилия Имя
|
Код ФВСР
|
Дата рождения (дд/мм /гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
||||||
|
6
|
||||||
|
7
|
||||||
|
8
|
||||||
|
9
|
||||||
|
10
|
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
/
|
/
|
Всего в настоящей заявке
|
||||||||||
|
Допущено
|
человек
|
||||||||||||
|
М.П.
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
(прописью)
|
||||||||||
|
Подпись врача
|
/
|
/
|
|||||||||||
|
Руководитель региональной спортивной федерации
|
/
|
/
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|||||||||
|
М.П.
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
М.П.
медицинского учреждения
|
М.П.
врача
|
|||||||||
|
Представитель команды
|
/
|
/
|
|||||||||||
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
||||||||||||