Форма утверждена
Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н
Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
Медицинское заключение
о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях
(тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях),
мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов)
Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса
"Готов к труду и обороне" (ГТО)"
Реестровый номер заключения _________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ________________________
Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________
Название мероприятия ______________________________________________________
Вид спорта (при наличии) __________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________
По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского
обследования
ДОПУЩЕН
комиссией (вычеркнуть лишнее)
- к тренировочным мероприятиям
- к участию в спортивных соревнованиях
- к участию в физкультурных мероприятиях
- к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА/НЕТ)
Описать: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________
Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________
Ответственное лицо медицинской организации ____________/__________________/
Подпись Фамилия, инициалы
Печать медицинской организации