Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
            _______________________________________________________________
                      (субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя
органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации
в области физической                          Всего в настоящей заявке
культуры и спорта    _________/___________/   Допущено
           М.П.       подпись  расшифровка    ____________________ человек
                                подписи              (прописью)
                                              Подпись врача
                                              ________/___________________/
Подпись руководителя                           подпись расшифровка подписи
региональной
спортивной                                         М.П.
федерации (при
наличии)              _________/___________/  М.П.
           М.П.        подпись  расшифровка   медицинского            врача
                                 подписи      учреждения