Приложение 1.
ЗАЯВКА на участие в ______________________________________________________________ (наименование соревнования с указанием даты и места проведения) _______________________________________________________________ (субъект Российской Федерации)
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
5
|
Подпись руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической Всего в настоящей заявке культуры и спорта _________/___________/ Допущено М.П. подпись расшифровка ____________________ человек подписи (прописью) Подпись врача ________/___________________/ Подпись руководителя подпись расшифровка подписи региональной спортивной М.П. федерации (при наличии) _________/___________/ М.П. М.П. подпись расшифровка медицинского врача подписи учреждения