Приложение 1.
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В "____________________" ПО ПЭЙНТБОЛУ
ЧР, КР, ВС, ЧФО, ПФО
Название команды __________________________________________________________
Организация _______________________________________________________________
Контактный тел/факс _______________________________________________________
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год рождения
|
Адрес:
|
Паспорт или свидетельство о рождении
|
Спортивный разряд, дата выполнения
|
Виза врача
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
||||||
|
6
|
||||||
|
7
|
||||||
|
8
|
||||||
|
9
|
||||||
|
10
|
||||||
|
11
|
||||||
|
12
|
Допуск врача ______________________________________________ МП
Руководитель органа исполнительной
власти в области физической культуры
и спорта субъекта Российской Федерации _______________________
(подпись)
Руководитель региональной
спортивной федерации (при ее наличии) ________________________
(подпись)
Дата заполнения: "__" ________ 20__ г.
М.П.