Приложение 1.

Приложение N 1

                ___________________________________________
                  наименование командирующей организации

                                  ЗАЯВКА

         На участие в _____________________________________________
                                наименование соревнований
          команды _______________________________________________
                  наименование Субъекта РФ (Муниц. обр. субъекта)

даты проведения мероприятия                    место проведения мероприятия

N п.п.
Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)
Дата рождения (полностью)
Весовая категория
Спортивный разряд, звание
Субъект Российской Федерации, Муниципальное образование Субъекта
Физкультурно-спортивное общество
Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)
Виза врача

Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта        Подпись          Фамилия И.О.

Представитель команды                         Подпись          Фамилия И.О.

Врач ВФД       Допущено ___ чел.              Подпись          Фамилия И.О.

"__" ___________ 2016 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.

Подписи официальных лиц и врача заверяются круглой печатью организации.