Приложение 1.
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________
(наименование соревнования с указанием даты
и места проведения)
от команды ________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия Имя
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
Спортивный разряд
|
Принадлежность к организации
|
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
|||||
|
6
|
|||||
|
7
|
|||||
|
8
|
|||||
|
9
|
|||||
|
10
|
Подпись руководителя Всего в настоящей заявке
органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации
в области физической Допущено __________ человек
культуры и спорта _______/___________/ (прописью)
М.П. подпись расшифровка
подписи
Подпись руководителя Подпись
региональной спортивной врача _______/___________/
федерации при наличии) _______/___________/ подпись расшифровка
М.П. подпись расшифровка подписи
подписи
Подпись представителя М.П. М.П.
команды _______/___________/ медицинского врача
подпись расшифровка учреждения
подписи